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Contrat d’apprentissage
(art. L6211-1 et suivants du code du travail)

(Lire ATTENTIVEMENT la notice Cerfa avant de remplir ce document) N° 10103*10

Mode contractuel de l’apprentissage l1l

L’EMPLOYEUR [X] employeur privé [_] employeur « public »*
Nom et prénom ou dénomination : N°SIRET de l’établissement d’exécution du contrat :
EI Laurence BESSOT 44951591500022
Adresse de l’établissement d’exécution du contrat : Type d’employeur : 14
9 bis rue du Grand Chemin Employeur spécifique : 0
Complément : Code activité de l’entreprise (NAF) : 6622Z
Code postal : 59100 Effectif total salariés de l’entreprise :
Commune : ROUBAIX 3
Téléphone : 06 51 95 00 50 Code IDCC de la convention collective applicable :
Courriel : 2335
laurencebessot@gmail.com
*Pour les employeurs du secteur public, adhésion de l’apprenti au régime spécifique d’assurance chômage : [_]
L’APPRENTI(E)
Nom de naissance de l’apprenti(e) : WAXIN
Nom d’usage : WAXIN
Le premier prénom de l’apprenti(e) selon l’état civil : Margot
NIR de l’apprenti(e) : 2040199335032 Date de naissance : 31/01/2004
Adresse de l’apprenti(e) : Sexe : [_] M [X] F
17 rue d'Iena
Complément : Appartement 11 Département de naissance : 099
Code postal : 59000 Commune de naissance :
BAMAKO
Commune : LILLE
Nationalité : 1 Régime social : 2
Téléphone : 07 86 35 11 03 Déclare être inscrit sur la liste des sportifs de haut
Courriel : niveau : [_] oui [X] non
margotwxn@gmail.com
Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur
Représentant légal (renseigner si l’apprenti est mineur non handicapé : [_] oui [X] non
émancipé)
Nom de naissance et prénom : Situation avant ce contrat : 8
Dernier diplôme ou titre préparé : 42
Adresse du représentant légal : Dernière classe / année suivie : 01
Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé :
Baccalauréat général
Complément :
Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : 42
Code postal :
Commune : Déclare avoir un projet de création ou de
Courriel : reprise d’entreprise : [_] oui [X] non

LE MAÎTRE D’APPRENTISSAGE
Maître d’apprentissage n°1 Maître d’apprentissage n°2 :
Nom de naissance : Nom de naissance :
BESSOT
Prénom : Laurence Prénom :
Date de naissance : 29/06/1969 Date de naissance :
NIR : 2690659350732 NIR :
Courriel : Courriel :
laurencebessot@gmail.com
Emploi occupé : Emploi occupé :
Agent général d'assurances
Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : Diplôme ou titre le plus élevé obtenu :
Autres diplômes de niveau IV
Niveau de diplôme ou titre le plus élevé obtenu : 6 Niveau de diplôme ou titre le plus élevé obtenu :
[X] L’employeur atteste sur l’honneur que le maître d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction.

LE CONTRAT
Type de contrat ou d’avenant : 23 Type de dérogation : __ à renseigner si une dérogation
existe pour ce contrat
Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l’avenant : 059202210007714
Date de conclusion : Date de début d’exécution du Date de début de formation pratique
(Date de signature du présent contrat). contrat : chez l’employeur :
12/01/2024 15/01/2024 16/01/2024
Si avenant, date d’effet :
Date de fin du contrat ou de la période Durée hebdomadaire du travail :
d’apprentissage : 02/09/2024 35 heures 00 minutes
Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : [_] oui [X] non
Rémunération * Indiquer SMIC ou SMC (salaire minimum conventionnel)
1re année, du 15/01/2024 au 02/09/2024 : 51 % du SMIC * ; du __/__/____ au __/__/____ : ___ % du ____ *
2e année, du __/__/____ au __/__/____ : ___ % du ____ * ; du __/__/____ au __/__/____ : ___ % du ____ *
3e année, du __/__/____ au __/__/____ : ___ % du ____ * ; du __/__/____ au __/__/____ : ___ % du ____ *
4e année, du __/__/____ au __/__/____ : ___ % du ____ * ; du __/__/____ au __/__/____ : ___ % du ____ *

Salaire brut mensuel à l’embauche : Caisse de retraite complémentaire :

901,13 € B2V
Avantages en nature, le cas échéant : Nourriture : ____,__ € / repas Logement : ____,__ € / mois Autre : [_]
LA FORMATION
CFA d’entreprise : [_] oui [X] non Diplôme ou titre visé par l’apprenti : 54
Dénomination du CFA responsable : Intitulé précis :
EURIDIS PARIS - POST BAC+2 BTS NDRC
N° UAI du CFA : 0756366M Code du diplôme : 32031212
N° SIRET du CFA : 41014119600197 Code RNCP : 34030
Adresse du CFA responsable : Organisation de la formation en CFA :
7 rue Moncey Date de début de formation en CFA:
Complément : 31/08/2022
Code postal : 75009 Date prévue de fin des épreuves ou examens :
03/07/2024
Commune : PARIS Durée de la formation : 1410 heures
[_] Si le CFA responsable est le lieu de formation
principal cochez la case ci-contre Lieu principal de réalisation de la formation si
différent du CFA responsable :
Visa du CFA (cachet et signature du directeur) Dénomination du lieu de formation principal :
[sc_user.signature] EURIDIS MANAGEMENT
N° UAI : 0756366M
N° SIRET : 41014119600197
Adresse du lieu de formation principal :
[/sc_user.signature] 2 avenue de Kaarst
Complément :
Code postal : 59110
Commune : LA MADELEINE
[X] L’employeur atteste disposer de l’ensemble des pièces justificatives nécessaires au dépôt du contrat
Fait à LA MADELEINE
Signature du représentant légal de
Signature de l’employeur Signature de l’apprenti(e)
l’apprenti(e) mineur(e)
[sc_sign1.signature] [sc_sign2.signature]

[/sc_sign1.signature] [/sc_sign2.signature]

CADRE RÉSERVÉ À L’ORGANISME EN CHARGE DU DÉPÔT DU CONTRAT

Nom de l’organisme : N° SIRET de l’organisme :
OPCO ATLAS ( SIEGE) 85129663200074
Date de réception du dossier complet : Date de la décision :
N° de dépôt : Numéro d’avenant :
Pour remplir le contrat et pour plus d’informations sur le traitement des données reportez-vous à la notice FA 14
Sceau du tiers de confiance
de signature électronique
[sc_sceaudeconfiance]
[/sc_sceaudeconfiance]