Contrat d’apprentissage

(art. L6211-1 et suivants du code du travail)

(Lire ATTENTIVEMENT la notice Cerfa de remplir ce document) N° 10103*09

Mode contractuel de l’apprentissage 1

L’EMPLOYEUR ✔ employeur privé employeur « public »*
Nom et prénom ou dénomination : N°SIRET de l’établissement d’exécution du contrat :
TRANSPORTS BREMOND 9 9 7 7 3 9 6 1 0 0 0 0 4 3
Adresse de l’établissement d’exécution du contrat : Type d’employeur : 1 2
N° : 12 Voie : RUE DES FRERES LUMIERE Employeur spécifique : 0
Complément : Code activité de l’entreprise (NAF) : 4 9 4 1 B
Code postal : 6 9 6 8 0 Effectif total salariés de l’entreprise :
Commune : CHASSIEU 5

Téléphone : 0492686804 Convention collective applicable :

CC NAT. DES TRANSPORTS ROUTIERS ET
Courriel :
ACTIVITES AUXILIAIRES DU TRANSPORT
rh @ transports-bremond.fr
Code IDCC de la convention : 0 0 1 6
*Pour les employeurs du secteur public, adhésion de l’apprenti au régime spécifique d’assurance chômage :
L’APPRENTI(E)
Nom de naissance de l’apprenti(e) : DOURA
Prénom de l’apprenti(e) : OUMAYMA
NIR de l’apprenti(e)* : 2 0 3 0 2 6 9 3 8 4 1 6 5 Date de naissance : 1 6 0 2 2 0 0 3
*Pour les employeurs du secteur privé dans le cadre L.6353-10 du
code du travail Sexe : M ✔ F
Adresse de l’apprenti(e) : Département de naissance : 6 9
N° 100 Voie : avenue paul santy Commune de naissance :
Complément : LYON
Code postal : 6 9 0 0 8 Nationalité : 1 Régime social : 2
Commune : LYON Déclare être inscrit sur la liste des sportifs,
entraîneurs, arbitres et juges sportifs de haut niveau :
Téléphone : 0766720737
oui ✔ non
Courriel :
Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur
oumaayma.doura @ gmail.com
handicapé : oui ✔ non
Représentant légal (à renseigner si l’apprenti est mineur non
émancipé) Situation avant ce contrat : 0 1
Nom de naissance et prénom : Dernier diplôme ou titre préparé : 4 1
Dernière classe / année suivie : 0 1
Adresse du représentant légal :
N° Voie : Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé :
BACCALAUREAT TRANSPORT
Complément :
Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : 4 1
Code postal :
Commune :
LE MAÎTRE D’APPRENTISSAGE
Maître d’apprentissage n°1 Maître d’apprentissage n°2
Nom de naissance : Nom de naissance :
CHASSAGNEUX
Prénom : Prénom :
ALAIN
Date de naissance : 0 7 0 8 1 9 6 5 Date de naissance :

✔ L’employeur atteste sur l’honneur que le maître d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction.
 LE CONTRAT
Type de contrat ou d’avenant : 1 1 Type de dérogation : à renseigner si une dérogation
existe pour ce contrat
Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l’avenant :
Date de conclusion : Date de début d’exécution du Si avenant, date d’effet :
(Date de signature du présent contrat) contrat :
2 2 0 7 2 0 2 1 3 0 0 8 2 0 2 1

Date de fin du contrat ou de la période Durée hebdomadaire du travail :

d’apprentissage : 3 1 08 2 0 2 3 3 5 heures 0 0 minutes
Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : oui ✔ non

Rémunération * Indiquer SMIC ou SMC (salaire minimum conventionnel)

1re année, du 3 0 0 8 2 0 2 1 au 2 9 0 8 2 0 2 2 : 5 1 % du S M I C* ; du au : % du *
2ème année, du 3 0 0 8 2 0 2 2 au 3 1 0 8 2 0 2 3 : 5 9 % du S M I C * ; du au : % du *
3ème année, du au : % du * ; du au : % du *
4 année, du
ème
au : % du * ; du au : % du *

Salaire brut mensuel à l’embauche : Caisse de retraite complémentaire :

7 9 2, 8 5 € KLESIA
Avantages en nature, le cas échéant : Nourriture : , € / repas Logement : , € / mois Autre :

LA FORMATION
CFA d’entreprise : oui non ✔ Diplôme ou titre visé par l’apprenti : 5 4
Dénomination du CFA responsable : Intitulé précis :
CFA IFIR BTS Gestion des Transports et Logistique associée
N° UAI du CFA : 0 6 9 3 4 5 2 C Code du diplôme : 3 2 0 3 1 1 0 3
N° SIRET CFA : 3 8 1 3 4 8 7 9 6 0 0 0 2 4 Code RNCP : 3 5 4 0 0
Adresse du CFA responsable : Organisation de la formation en CFA :
N° 66 Voie : avenue Jean Mermoz Date de début du cycle de formation :
Complément : Cité des Entreprises - BP 8048 2 7 0 9 2 0 2 1
Date prévue de fin des épreuves ou examens :
Code postal : 6 9 3 5 1
3 0 0 6 2 0 2 3
Commune : LYON CEDEX 08
Durée de la formation : 1 3 5 0 heures

Visa du CFA (cachet et signature du directeur) :

✔ L’employeur atteste disposer de l’ensemble des pièces justificatives nécessaires au dépôt du contrat

Fait à : PEYRUIS
Signature de l’employeur Signature de l’apprenti(e) Signature du représentant légal de
l’apprenti(e) mineur(e)

CADRE RÉSERVÉ À L’ORGANISME EN CHARGE DU DÉPÔT DU CONTRAT

Nom de l’organisme : N° SIRET de l’organisme :

Date de réception du dossier complet : Date de la décision :

N° de dépôt : Numéro d’avenant :

Pour remplir le contrat et pour plus d’informations sur le traitement des données reportez-vous à la notice FA 14