Mastro Defence System Paris

Gymnase Maurice Herzog 9 rue du nouveau Bercy

94220 Charenton le pont
Contact Instructeur principal :
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Ralph : 06 11 44 47 15
Hervé : 06 58 16 24 81
Email : contact.mds@aol.com
Agrément Ministériel Sport N°94S337

Pièces à fournir :

 Un certificat médical de moins de 3 mois autorisant la pratique des arts martiaux

 Ce formulaire d’adhésion dument rempli et signé
 1 photo d’identité et une enveloppe timbrée
 Le paiement de la cotisation en espèce

Renseignements :

Nom : Prénom :

Né(e) le : à Sexe : Masculin Féminin .

Adresse :

Code Postal : Ville : ___________________________________________________________________

Téléphone portable : . Email : .

Profession : .

Conditions : 2 cours collectifs par semaine

Mardi 18h30 à 19H30 – Samedi 11h30 à 12H30
. Prix par trimestre (3 mois) : Ancien adhèrent : 180€ / Nouveau adhèrent : 200€
plus 30€( en chèque ) assurance obligatoire*

. Prix à l’année : Ancien adhèrent : 230€ / Nouveau adhèrent : 330€

plus 30€ ( en chèque ) assurance obligatoire*
Le paiement des cotisations n’est pas remboursable*

Personne à prévenir en cas d’urgence : (PrénomNOM) : .

Portable : ____________________________________________________

Je soussigné(e), (Nom, Prénom) .

Atteste avoir pris connaissance des modalités de la fiche d’inscription. Et m’engage à le respecter.

J’ai en outre prit connaissance du fait qu’il est possible que les cours habituellement du mardi et du samedi peuvent
être ponctuellement déplacés ou annulés de façon exceptionnelles, en fonction de l’agenda de la salle qui nous
accueille et de la disponibilité des instructeurs et évidement de la situation sanitaire COVID 19.

Signature précédée de la mention « lu et approuvée »

Fait à . Le .