UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION

N° Carte: 200903K4E CIN/Passport: 1728198900032 Quittance: 1653903722427

2 . ETAT CIVIL

Nom : FALL Nom Marital:

Prénoms: Papa Makhtar

Date de naissance: 1989-01-01 Sexe: M Lieu de naissance : LOUGA

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Louga Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Hann mariste 2 Boite Postale :

Email Personnel :makhtar0002@gmail.com Téléphone1 : 777387668

Email institutionnel : papamakhtar.fall@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Oui Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : Année de mémoire d.e.s d'orthopédie traumatologie

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 4 Horaire TD/TP :

7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

S2 2009 AB INC.

Diplome Année Mention Lieu d'obtention

d'obtenti
Doctorat médecine 2018 Très Université de Thiès
honorabl

9. CONTACT

Prénoms : papa meissa Nom : fall

Lien de parenté : frere Téléphone portable : 772131359

Adresse : parcelles assainies

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Oui Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Gueye El Hadji Rawane

Structure : INSEPS(Coud)

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 30/05/2022 Signature