UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

N° Carte: 201808TKX CIN/Passport: 1751200103109 Quittance: 1685202237754

2 . ETAT CIVIL

Nom : NDIAYE Nom Marital:

Prénoms: Mohamed

Date de naissance: 2001-08-07 Sexe: M Lieu de naissance : DAKAR

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Dakar Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Cité CPI Vdn villa n74 Boite Postale :

Email Personnel :momondiay300@gmail.com Téléphone1 : 783099718

Email institutionnel : mohamed50.ndiaye@ucad.edu.sn Téléphone2 : 338270124

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : L3 DSECG

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 3 Horaire TD/TP :

7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

inconnu inconnue inconnue inconnu

Diplome Année Mention Lieu d'obtention

d'obtenti
Baccalauréat L2 2018 Passable Lycée Blaise Diagne

9. CONTACT

Prénoms : Demba Nom : Ndiaye

Lien de parenté : pere Téléphone portable : 775585853

Adresse : Cité CVDn villa 74

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Oui Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Gueye El Hadji Rawane

Structure : INSEPS(Coud)

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 30/05/2023 Signature