UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

N° Carte: 20190969Z CIN/Passport: 2489199900012 Quittance: 1680262676251

2 . ETAT CIVIL

Nom : BA Nom Marital:

Prénoms: Aissata Fallou

Date de naissance: 1999-01-10 Sexe: F Lieu de naissance : OUROUR

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Kaolack Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Fann Boite Postale :

Email Personnel :aissatafallouba99@gmail.com Téléphone1 : 777160717

Email institutionnel : aissatafallou.ba@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : Licence 3 Lettres Modernes

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 3 Horaire TD/TP :

7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

L'1 2019 PA LKMG

9. CONTACT

Prénoms : Ousmane Nom : Ba

Lien de parenté : Frere Téléphone portable : 774154241

Adresse : Fass

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Oui Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : FALL AWA

Structure : SERVICE MEDICAL DES ETUDIANTS DE L' ESP UCAD

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 17/04/2023 Signature