UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

N° Carte: 20210AGPR CIN/Passport: 1723200100388 Quittance:

2 . ETAT CIVIL

Nom : BA Nom Marital:

Prénoms: Ameth

Date de naissance: 2001-05-17 Sexe: M Lieu de naissance : KODIOLAL

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Louga Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Malika plage Boite Postale :

Email Personnel :bamouhameth731@gmail.com Téléphone1 : 783585101

Email institutionnel : ameth10.ba@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : L 2 Biologie, Chimie et Géosciences

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 1 Horaire TD/TP :

7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

S2 2021 PA LDRA

9. CONTACT

Prénoms : Gory Nom : Ba

Lien de parenté : Père Téléphone portable : 783585101

Adresse : Malika plage

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Non Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Gueye Saliou

Structure : INSEPS(Coud)

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 23/05/2023 Signature