UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

N° Carte: 20210ASSV CIN/Passport: 2768200200848 Quittance: 1684773768455

2 . ETAT CIVIL

Nom : THIAM Nom Marital:

Prénoms: Mame Isseu Ngoné

Date de naissance: 2002-04-27 Sexe: F Lieu de naissance :

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Dakar Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Diamaguene sicap mbao Boite Postale :

Email Personnel :thiamisseu81@gmail.com Téléphone1 : 773847642

Email institutionnel : isseungone.thiam@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : L 2 Biologie, Chimie et Géosciences

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 1 Horaire TD/TP :

7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

inconnu inconnue inconnue inconnu

inconnu inconnue inconnue inconnu

inconnu inconnue inconnue inconnu

inconnu inconnue inconnue inconnu

9. CONTACT

Prénoms : Mamadou Nom : Thiam

Lien de parenté : Père Téléphone portable : 775142805

Adresse : Sicap mbao

Email : thiamisseu81@gmail.com Boite postale :

Personne à contacter ? Non Le responsable est-il étudiant ? : Oui

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Diallo Mamadou Malado

Structure : Centre des oeuvres universitaires de Dakar (Coud)

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 23/05/2023 Signature