UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION

N° Carte: 201808EE0 CIN/Passport: 2870200100588 Quittance: 1652112642548

2 . ETAT CIVIL

Nom : KASSE Nom Marital:

Prénoms: Fatou Anta

Date de naissance: 2001-02-14 Sexe: F Lieu de naissance : DAKAR

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Dakar Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Hann mariste 2 villa P97 Boite Postale :

Email Personnel :fatouantakass@gmail.com Téléphone1 : 773658027

Email institutionnel : fatouanta.kasse@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : D.I.C.2 Génie Chimique & Industries Alimentaires

Option : Génie Chimique

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 3 Horaire TD/TP :

7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

inconnu inconnue inconnue inconnu

Diplome Année Mention Lieu d'obtention

d'obtenti
DUT 2020 Bien Dakar

Baccalauréat Série S2 2018 Bien Dakar

9. CONTACT

Prénoms : Aldjiguène Nom : Thiam

Lien de parenté : Mère Téléphone portable : 775091340

Adresse : Hann mariste 2 villa P97

Email : aldjkasse@yahoo.fr Boite postale :

Personne à contacter ? Oui Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : FALL AWA

Structure : SERVICE MEDICAL DES ETUDIANTS DE L' ESP UCAD

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 20/05/2022 Signature