UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

N° Carte: 20210ARAA CIN/Passport: 2752199900779 Quittance: 1676888092854

2 . ETAT CIVIL

Nom : GUEYE Nom Marital:

Prénoms: Ndeye Aïssatou

Date de naissance: 1999-05-05 Sexe: F Lieu de naissance : DAKAR

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Dakar Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Grand Yoff Boite Postale :

Email Personnel :gueyendeyeaissatou99@gmail.com Téléphone1 : 773052769

Email institutionnel : ndeyeaissatou2.gueye@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : LICENCE 2 GENIE ELECTRIQUE

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 1 Horaire TD/TP :

7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

S2 2021 PA inconnu

9. CONTACT

Prénoms : Ngoné Nom : Samb

Lien de parenté : Mère Téléphone portable : 775783164

Adresse : Grand Yoff

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Non Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : FALL AWA

Structure : SERVICE MEDICAL DES ETUDIANTS DE L' ESP UCAD

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 07/03/2023 Signature