UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

N° Carte: 201607MIW CIN/Passport: 1766199701480 Quittance:

2 . ETAT CIVIL

Nom : CISSE Nom Marital:

Prénoms: Aliou Badara

Date de naissance: 1997-03-13 Sexe: M Lieu de naissance :

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Dakar Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : UCAD Boite Postale :

Email Personnel :alioubadaracise15@gmail.com Téléphone1 : 785472679

Email institutionnel : alioubadara2.cisse@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : D1 d'Exercice en Pharmacie

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 6 Horaire TD/TP :

7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

S2 2016 AB LOUGA

9. CONTACT

Prénoms : Alphousseyni Nom : Cisse

Lien de parenté : pere Téléphone portable : 773208415

Adresse : Louga

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Oui Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Faye Bamba

Structure : Centre des oeuvres universitaires de Dakar (Coud)

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 06/05/2023 Signature