UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

N° Carte: 20220B5JC CIN/Passport: 2559200200383 Quittance: 1670787674304

2 . ETAT CIVIL

Nom : GUEYE Nom Marital:

Prénoms: Amy

Date de naissance: 2002-09-29 Sexe: F Lieu de naissance : N DOFFANE

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Kaolack Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Caserne Samba Diery Diallo Boite Postale :

Email Personnel :amygueye2909@gmail.com Téléphone1 : 781117992

Email institutionnel : amy42.gueye@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : L1 Médecine

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 0 Horaire TD/TP :

7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

S2 2022 BI LNDF

9. CONTACT

Prénoms : Fatou fall Nom : Samb

Lien de parenté : Mère Téléphone portable : 703319705

Adresse : Ndoffane,Darou salam nord

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Non Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Diallo Mamadou Malado

Structure : Centre des oeuvres universitaires de Dakar (Coud)

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 12/01/2023 Signature