ANN ÉE UNIVERSITAIRE 200.'200.

DOSSIER D'INSCRIPTION ADMINISTRATIVE

N° Quittance
N° Carted'Étudiant
d'Inscription ITIIIIIJ
Nom 1 1 Prénom 1 1 . 1

Nom du mari 1 1 Prénom 21 1

Date de naissance lelen

(1)
CI] 19 1 Sexe D Prénom 31 l

" Lieu de naissance 1 1 Pays de naissance 1 1

Région de naissance 1 1 Nationalitél 1

1 1
Boîte

Téléphone 1 1 E-mail 1 1

(obligatoire)

Exercez-vous une activi té salariée? Statut de l'Étudiant Régime normal

Non
ouiD D
(1) Régime Salarié
Régime Particulier
Mise ition
Catégoriesocioprofessionnelle

Annéed'étude Cycle Département 1 1

Vous vous
inscrivez 1 1

.
1 ou
option cho

Nombre d'inscriptions antérieures: 1ère année

Redoublez-vous?

~
 1

(3) Nature de la bourse (2) (3)

Bourse Non Boursier
Boursier

Étranger De l'Établissement
(2)D %
Étranger exonéré Exonéré à
Étranger tarif normal Montant bourse

Année D Menti on D lieu 1 1

Année D Menti on D lieu 1 1

Année D Menti on D lieu 1 1

Année D Menti on
D lieu 1 1

Année
D Menti on
D lieu 1 1

1 1

1 1

Lien de parenté 1 1

Rue,Quartier 1 1

Ville 1 1

Tél. 1 1 Port.1 1 Faxl 1 E-mail 1 1

Le responsableest-il étudiant? Oui0 Non 0 (1) Personneà contacter? Oui 0 Non 0 (1)

Apte: OUiO NonO Cachetdu Médecin

A Dakar, le Signature
(obligatoire)

(1) : Rayez la mention inutile 1 (2) : A remplir s'il y a lieu 1 (3) : Cochez la case utile 1 (4) : Uniquement FASEG et FSJP