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S REGI STRATION
CENTRE D'ETAT

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(pour les centres seeqndaires)
centre d,état civil a" ,rtt""rt"*ent (for secondary civil registry)
N/lain Civil Status Registry àiÂttâtr'*tjitt

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Nor* du (de ta) décédé(e) :

Surname oT deceaseo
Frénoms du décédé(e)
Given name of
Décédé(e) le
Died on the
A. At

M.r/r NdftNG I,CÇ, ...

Né(e) le - Born on the """" " " " "'

A-Rt
De sexe

Sfti,rtion matrimoniale :

Marital status
Profession :
Occupation
Domicilié(e) a
Resident at
Fils
Son of
Etde-Andof ..." '
Dressé,. ....Vi'm
Drawn uP on the E
la
the decl of

Déclarant - The Declarant

1

du

full

Premier
Nom et Prénoms I
Name and Surname
Profession' OccuPation
Résidence - Place o{ residence
:

Deuxièrne témoin - Second witness

Ë
..§r.............'........'..'
Nom et Prénoms : " '
Name and Surname
Occupatron: " "'
Frofession -

Résidence - Place of residence : " " "'."" " "

de la déclaration,

Ofiicier
ffi t.
- Civil
hTJSCO Segétaire
§ Assisté dê .......,.............'
ln the Presence ot
'
dlétat civil Secretary
d'état civil
Le Secrétaire of Civil Status Registrar
---l
tF
1

13
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t' I Çtrrcrer
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