République française

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iii ATTESTATION DAGCUEIL
UNTERKUNFTSNAGHWEIS
I PROOF OFACCOMMODATION F 1 4234335
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n'10798*04
(l) Je,
Nom /
soussigné(e)
Name / tr..âst Name
lch, der/die Unterzeichnende I. the undersigned
Document souscrit en application des
i, articles R.211-1 à R.212-6 et 1.211-3

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à

rll L,211-8 du code de l'entrée et du séiour

des étrangers et du droit d'asile.
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First name

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Nationalité
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ri Document d'ideniité(1)ou titre de sélour(1)

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(ll) Certifie declare that
pouvoir accueillir : I can accommodate:
Département, commune
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Competent arithority

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Nationalité./ Staatsangehôrigkeit / Nationality

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/ Reisepass / Passport - Nr. No.

Adresse
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Accompagné(e) de son conloint(2)1 Mit Ëhegâllên('?)r ÂccomFranied by spoussi2)

Accompagné(e) de ses enfants mineurs de 18 ans(2) r'iVlit nrinder!àhrigen Kindevgl{z) /Aceor*p*r'iied tly miûüï ehilefreniâ}

Pendant (...iours) entre |e... et |e...

3u Wun.r' L.a* a4 -Ls pa" Z I . tZ._.2 Ë

Liens de parenté avec le demandeur
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(1 ) Type / Art /Type.
Numéro/Nummer/Number
Pl,<.+l ; rr!,;,ril,r'ril.,:liil;L,:i,:t I ;ii.
Dâtê êt lieu de délivrance Attestations d'accueil antérieurement signées par I'hébergeant.
/ Ausstellungsdatum und - ort
/ Date and place of issue. Pour le ou les même(s) étranger{s} hébergé(s) Pour d'autfes : rr ,' ,

(2) Nom / Name / Last name. ii - .ir..r.. ... ,1 r.. .r, 961"{3) , :r.. ..
Prénom /Vomamê / First name. P61s(3) ". , .:
Date'de naissancê / Geburtsdatum /
Datê of birth.

(3)
Sexe/Geschlecht/Sex.
Préciser les années /Angabe der 8'w -t,r, Zt> en l.{ * xr
Jahre / Specify years. tl il
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(lll) Dans le logement dont les caractéristiques figurent ci-dessous
1 / Cas où l'accueil est assuré au dornicile principal de l'hébergeant; réservé à l'administration

adressecomplète:.,Lü '\/ Justificatifs du domicile principal de l'hébergeant et documents permettant

n bàtiment/escalier/ tî * A/v\&-Xl- lt tta-,r r-od) d'apprécier la capacité d'hébergement dans des conditions normale§
p;bnal- L2 E te, 5a-ia1 (d et les ressources,
surface du logement :
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m' ; ^nombredepièces: -1- A
étatsanitaire: '1-."., .' t,:
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nombre d'occupants habituels (préciser l'âge et Ie lien de parenté) :3
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propriétaire ÿ locatarre autre: (préciser)

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/Cas où l'accueilest assuré au domicilesecondaire de l'hébergeant réservé à l'administrâtion

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adresse complète: Justificatifs du domicile secondaire de l'hébergeant et documents permettant
n' bâtiment / escalier / d'apprécier la capacité d'hébergement dans des conditions normales
et les ressources.
surfacedulogemênt: ,,-m2; nombredepièces: --

état sânitâire :

nombre d'occupants habituels (préciser l'âge et le lien de parenté) :

occupants permanents : occupantstêmporaires: i{\\N

propriétaire lôcataire autre: (préciser)
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3 / Engagement et information de l'hébergeant; Le maire
Date :
Je m'engage à héberger 1:
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M
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Mme
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\-o,aoalt Av< l4 {;a.vt- !+- ",.,

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Melle
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à mon domicile ci-dessus visé pendant toute la durée de validité du visa ou pendant
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une durée de trois mois à compter de l'entrée de M/Mme/Melle sur le territoire des
Etats parties à la Convention de Schengen. Je m'engage à prendre en charge ses frais sionature / cachet / timbre figcal
de séiour pour le cas où { i I ) (el le} n'y pourvoirait pas. Ces frais sont lim ités au monta nt i lÉ lqfi0UÊ f ,'li\.AT=J.
des ressources exigées de la part de I'etranger pour son entrée sur le territoire en
l'absence d'une attestation d'accueil, en I'occurrence le montant journalier du SMIC. |ïlarre de SaintOuentir
Je suis informé(e) de ce que, sur la demande éventuelle du maire, un agent de ses L'autorité consulaire :

services ou de l'office des migrations internationales est susceptible de venir procéder

Date :
à mon domicile à une vérification de la réalité des conditions d'hébergement et ie
déclare donner mon consentement à cette initiative.

4/ Assurance;

ie n'entends pas assurer l'hébergé (1 )

L'attestation de souscription d'assurance médicale par l'hébergé auprès

d'un opérateur d'assurance agréé doit couvrir, à hauteur d'un montant minimun, fixé à
signature et cachet
30 000euros, l'ensembledesdépenses médicaleset hospitalières,ycomprisd'aidesociale,
susceptibles d'être engagées pendant toute la durée du séjour en France de l'étranger

W i'entendsassurerl'hébergé(2)
l-ll L attestation d'assurance souscrite par I'hébergeant au profit de I'hébergé Les services de contrôle à l'entrée sur le territoire
doit présenter les mêmes garanties que dans le cas précédent.
date et cachet
5/ Attestation sur l'honneur;
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus i{

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srgnarure t'* *'t *#***1é Ë42 "/ ,,(<
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i1)12)tétra,lgerdevraproduireaupostedeDo ceàlafrontère,etauconsuntsilestsoumisàobligâton
devisa,'atestêtion d'accuei acconrpagnéedeslustifl.jallfsd'êssurêf ce.

tA tot N'78-17 DU 6 JANVTER 1978 MoDtFtÉE relotive à l'inforfiati-
que, oux frchiers et aux libertés s'applique aux réponses laites sur ce
lormulaire et garantit un droit d'accès et de reclifcalion pour les
do, ilees !oü s can( ernanL auprès de la mairie.
Droit ù l'inforrf/.ation (stt.37 du règlement (cE) N"767-2008
concetnant le système d'information sur les visas (vls) et l'échokge
de données entre les Êtats mefibres sur les visas de court séjour)
Aux fns de I'uamen de ma demande d'0ltestûtion d'accueil, il y a
lieu de recueillk les donnëes requises dans ce farmulaire. Les danfrêes
à caractère persannel me cancernant qui y figurent seront cammuni-
quées aux 0utorités c0nsulûires et trailées par elles, aux ltns de la
décisian relative à la demande de visa de la persanne que je
m'engage à accueillir. ces donnêes seront saisies et conserÿées dans le
système d'information sur les visûs (Vls) pendant une période
maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront ,acessibles dux
autoritês chargées des visas, aux autoritês campétentes chargées de
contrôler les visrs auxïontières extérieures et dafrs les États membres,
aux autorilés'compétentes en matière d'tmmigration el d'asile dans
les Étals membres auxfins de la vérification du respect des conditions
d entrée et de séjour réguliers sur le territoire des États membres, aux
fins de I'identification des personnes qui ne remplissent pas au plus
ces canditions, aux fins de l'examen d une demande d'asile et de la
détermination de I'autorité responsable de cet examen.
ceftaines conditions, ces données serant aussi accessibles aux autorités
désiqnées des Étals membres et à Eurapol auxflns de la prévention et
de la détection des inlractions terroristes et des autres inlractions
pénales graves, ainsi qu'aux f,ns des enquêtes en la matière.
1e suis informé(e) de mon droit d'obtenir la naliflcatian des données
me concernant qui sant enrcgistrées dans le vls, el de demander leur
rectification si elles sont erranées, ou leu( suppressian si elles ont été
traitées de façon illicite. L'autorilé de conûAz nationale lcomffiission
Nationale de I'h'îotmatique et des Libertés - 3 Place de Fonterloy -
TSA 80715 - 75334 PARIS CÉOü 07l, pourra être saisie des demandes
concernant la protection des dannées à caractère pe$onnel.
ARTICLE L-622-1 du code de l'entrêe et du séjour des étrangerc et
du dtoit d'asile :
Alinéa 1 - route persanne qui aura, par aide direde au indireûe, facilité
ou tenté. de faciliter l'entrée, la circulatian ou le séjour irréguliers,
d'un étranger en France sera punie d'un empnsannement de cinq ans
et d'une amende de 30 000 euros.
Alinéa 2 - sera puni des mêmes peines celui qui, quelle que sait sa
natianalité, aura commts le délit défini au premier alinéa du présent
afticle alors qu'il se trouvait sur le territoire d'un Ét6t paftie à la can-
ventjan signée à schengen le 19 juin 1990 Gutre que la France.
Dans Alinéa 3 -sera puni des menes peines celui qui aura facililé ou tenté
delaci|ter I'entrée, la circulatian ou le séjour irréguliers d'un étranger
sur le tenitotre d'un autre État paftie ù la convention stgnée à schengen
le 19 juin 1990.
Alinéa 4 - sera puni des mêmes peines celut qui aura lacililé ou tenÉ
de faciliter l'entrée, la circulation ou le séjaur irréguliers d'un étranger
sur le territoire d,'un autre État partie au prctacole contre le traltc
illictte de migrants par terre, air, mer, additiannel à la convenlion des
N0tions uilies cofitrc la Üiminalité transnationale organisée, signée à
Palerme le 12 décembre 2ooo.
ARTTCLE 441-5 DU CODE PÉNAL : le fait de procurcr frauduleusement
à autrui un dacumeü clelivré par une adminîstratian publique aux
fins de conslater un drait, une identité ou d'accorder une autarisation
est puni de cinq ans d'etr,prisannement et de 75 000 euros d'amende.
ces peines peuvent être partées à sepl ans d'emprisonnement el à
loo ooo euros d'amende dans les cas êvoqués au 2"*" alinéa du mCme
aftlcle.
ARTlcl-E ,141-6 DU coDE PÉNAL : k fat de se faire dêlivrer indûmenl,
notamment en fournissant une déclaration mensongère, par une
ad,ministration publiqt)e urt document destiné à constater un droit,
une identité. ou une qualité ou à accoûer une autorisation est puni
d,e deüx ans d' emprisonnement et de 3A A0A euros d' amende. a
 (réservé au Consulat, à détâcher et à renvoyer au maire
de la commune où l'étranger accueilli réside)
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Bénéficiaire de I'attestation d,accueil

n" F 14234335

Visa délivré

Visa refusé
(1)

signature de I'autorité consulaire

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(3)