FICHE PATRIMONIALE

RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS SUR UNE PERSONNE PHYSIQUE ACCEPTANT DE SE PORTER CAUTION

M. / Mme1 : (NOM prénom)

Adresse : (adresse complète)

Date et lieux de naissance : (lieux = commune)

Profession :

Revenus annuels nets : (en euro)

Patrimoine net : (en euro)

Êtes-vous soumis à l’IFI ? (oui/non)

Marié ? Oui Non Signataire d’un PACS ? Oui Non

Régime matrimonial2 : Régime du PACS3 :
- - Communauté légale - Avec convention d’indivision
- - Communauté universelle - Sans convention d’indivision
- - Participation aux acquêts
- - Séparation de biens
- - Communauté de meubles et acquêts

Patrimoine immobilier détenu en direct ou via une SCI4 Tableau à compléter et copie de l’avis IFI le cas échéant
P Propriété déten- Acquisition, Valeur CRD7 des PPD8 ou Caution Date de fin Mensualités Revenus Affec- Insaisis-
Désignation ou (PP/U/NP6) tion date et prix d’estimation crédits hypo- (ex. Crédit des crédits (€) locatifs bruts tation sabilité
et adresse du bien immobilier S5 ou nom de (%) (€) (€) (€) thèque Logement)) (€) EIRL9 (O/N)
la SCI (O/N) (O/N) (O/N)

Epargne Tableau à compléter

Affec- Insaisis-
Valorisation (€) Nantissement tation sabilité
Désignation10 Organisme
et Date de valorisation (oui/non) EIRL (O/N)
(O/N)

1
Rayer la mention inutile
2
Rayer les mentions inutiles
3
Rayer les mentions inutiles
4
Société civile immobilière
5
Pour les adresses, ajouter P pour la résidence principale et S pour une résidence secondaire
6
PP : pleine propriété, U : usufruit, NP : nue-propriété
7
Capital restant dû
8
Privilège de prêteur de deniers
9
EIRL : Entreprise individuelle à responsabilité limitée
10
Livrets, assurances-vie, compte-titres, plan d’épargne en actions, plan d’épargne logement, compte épargne logement…

1
 Parts sociales de sociétés Tableau à compléter
Valorisation des parts
Parts nanties
Nom de la société et SIREN Activité sociales (€) et Date
(oui/non)
de valorisation

Dettes autres que les crédits immobiliers déclarés ci-dessus : Tableau à compléter
Capital restant
Désignation Organisme prêteur Mensualités (€)
dû (€)

Cautions données Tableau à compléter

Désignation Organisme bénéficiaire Montant (€) Date d’échéance

Je déclare sur l'honneur :

L'exactitude des renseignements ci-dessus
Qu'aucun des biens ci-dessus ne fait l'objet d'une affectation à une EIRL
Qu'un ou plusieurs biens ci-dessus fait l'objet d'une affectation à une EIRL

Pour les entrepreneurs individuels :

Qu'aucun des biens immobiliers ci-dessus ne fait l'objet d'une déclaration d'insaisissabilité
Qu'un ou plusieurs biens immobiliers ci-dessus fait l'objet d'une déclaration d'insaisissabilité

Mention manuscrite, date et signature

Signature précédée de la date et de la mention manuscrite « certifiée sincère et véritable ».

À joindre à ce document : dernier avis d’imposition et le cas échéant, dernière déclaration IFI

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