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DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE Exemplaire n 1

destin
(par change) la prfecture
N 14879*01 Veuillez cocher la case correspondante : (Art. R. 222-2 et R. 222-3 du Code de la route)

change d'un permis dlivr par un tat appartenant l'UE ou l'EEE change d'un permis dlivr par une collectivit d'Outre-mer ou par la Nouvelle-Caldonie
change d'un permis dlivr par un tat n'appartenant ni l'UE, ni l'EEE, ni une collectivit d'Outre-mer ni la Nouvelle-Caldonie Rtablissement des droits conduire
Merci de remplir ce formulaire l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature

Nom de
naissance
(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prnom(s)
(Dans l'ordre de l'tat civil)

Nom d'usage
(s'il y a lieu)
(ex : nom d'poux(se))
Tlphone
Date de portable
naissance Jour Mois Anne Sexe : Femme Homme (Recommand)
Dpartement
Commune de ou Collectivit
naissance d'outre-mer

Pays
(Si vous tes n(e) l'tranger)

Adresse
N de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Nom de la voie

Complment
d'adresse
(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)

Code postal Commune

Courriel
(Recommand)

Nationalit(s) au moment de l'obtention du permis : Franaise Autre Nationalit(s) actuelle(s) Franaise Autre

tat de dlivrance du titre changer Date d'obtention ou de dlivrance N du permis de conduire

Date d'obtention Date fin validit Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles
Catgorie(s) Code des fins autres que celles pour lesquelles, elles sont
JOUR MOIS ANNE dpartement JOUR MOIS ANNE collectes
AM Je soussign(e), le (la) dclarant(e), atteste sur l'honneur que les
renseignements de la prsente demande sont exacts, et ne pas
A1 faire l'objet sur le territoire de l'tat, de la collectivit
A2 d'Outre-mer ou de la Nouvelle-Caldonie, qui a dlivr le permis
de conduire, d'une mesure de restriction, de suspension, de
A retrait ou d'annulation du droit de conduire.
B1
Fait le
B
BE
C1 Signature du demandeur
C1E
C
CE
D1
D1E
La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manire
D appuye sans dborder du cadre interne

DE
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des donnes auprs des prfectures ou
auprs du Service du Fichier national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route).
Le demandeur doit avoir satisfait un contrle mdical rglementaire, dans le cas o un tel contrle est exig par la rglementation franaise.

Catgorie(s) MENTIONS ADDITIONNELLES CODIFIES (Rserv l'administration)


PHOTOGRAPHIE AM
A1
A2
A
B1
rf. 501 382 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

B
BE
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif double DE
face sans dborder du cadre interne et sans agrafe
Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immdiatement retir sans prjudice des poursuites pnales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pnal.
DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE Exemplaire n 2
destin
(par change) au demandeur
N 14879*01 Veuillez cocher la case correspondante : (Art. R. 222-2 et R. 222-3 du Code de la route)

change d'un permis dlivr par un tat appartenant l'UE ou l'EEE change d'un permis dlivr par une collectivit d'Outre-mer ou par la Nouvelle-Caldonie
change d'un permis dlivr par un tat n'appartenant ni l'UE, ni l'EEE, ni une collectivit d'Outre-mer ni la Nouvelle-Caldonie Rtablissement des droits conduire
Merci de remplir ce formulaire l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature

Nom de
naissance
(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prnom(s)
(Dans l'ordre de l'tat civil)

Nom d'usage
(s'il y a lieu)
(ex : nom d'poux(se))
Tlphone
Date de portable
naissance Jour Mois Anne Sexe : Femme Homme (Recommand)
Dpartement
Commune de ou Collectivit
naissance d'outre-mer

Pays
(Si vous tes n(e) l'tranger)

Adresse
N de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Nom de la voie

Complment
d'adresse
(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)

Code postal Commune

Courriel
(Recommand)

Nationalit(s) au moment de l'obtention du permis : Franaise Autre Nationalit(s) actuelle(s) Franaise Autre

tat de dlivrance du titre changer Date d'obtention ou de dlivrance N du permis de conduire

Date d'obtention Date fin validit Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles
Catgorie(s) Code des fins autres que celles pour lesquelles, elles sont
JOUR MOIS ANNE dpartement JOUR MOIS ANNE collectes
AM Je soussign(e), le (la) dclarant(e), atteste sur l'honneur que les
renseignements de la prsente demande sont exacts, et ne pas
A1 faire l'objet sur le territoire de l'tat, de la collectivit
A2 d'Outre-mer ou de la Nouvelle-Caldonie, qui a dlivr le permis
de conduire, d'une mesure de restriction, de suspension, de
A retrait ou d'annulation du droit de conduire.
B1
Fait le
B
BE
C1 Signature du demandeur
C1E
C
CE
D1
D1E
La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manire
D appuye sans dborder du cadre interne

DE
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des donnes auprs des prfectures ou
auprs du Service du Fichier national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route).
Le demandeur doit avoir satisfait un contrle mdical rglementaire, dans le cas o un tel contrle est exig par la rglementation franaise.

Catgorie(s) MENTIONS ADDITIONNELLES CODIFIES (Rserv l'administration)


PHOTOGRAPHIE AM
A1
A2
A
B1
rf. 501 382 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

B
BE
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif double DE
face sans dborder du cadre interne et sans agrafe
Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immdiatement retir sans prjudice des poursuites pnales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pnal.