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DCLARATION DE CESSION D'UN VHICULE


N 13754*02
(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE) Exemplaire n 1
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route destin
l'acqureur

Je soussign(e),
NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant

domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Nom de la commune

dclare avoir * cd
cd pour destruction le le vhicule dsign ci-dessous
Jour Mois anne Heures Minutes (joindre le certificat d'immatriculation)

(A) Numro d'immatriculation (E) N d'identification du vhicule (B) Date de 1re immatriculation du vhicule

(D.1) Marque (D.2) Type variante version

(J.1) Genre national (D.3) Dnomination commerciale

NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant

Personne physique * sexe : M F Personne morale *

Adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune pays

Prsence du certificat d'immatriculation * : OUI NON

Si oui, merci de prciser ou


(I) Date du certificat d'immatriculation Numro de formule du certificat d'immatriculation **
(si ancien format d'immatriculation) (si nouveau format d'immatriculation)

Cachet et signature
Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________

Fait _____________________________________________ , le
Jour Mois anne

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des
donnes auprs d'une prfecture de son choix.

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale

CERTIFICAT DE VENTE ( remplir par l'ancien propritaire)


Je soussign(e),
NOM, nom d'usage le cas chant et prnom ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant

adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune

certifie avoir vendu le vhicule dsign ci-dessus la personne susnomme le


Jour Mois anne

Je certifie en outre* Que ce vhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit
ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :
Le kilomtrage total parcouru s'il s'agit d'un vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilomtrage rel peut tre justifi.
sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.
Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).
Veuillez prciser :
Le numro d'agrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.

A_________________________________, le____________________

SIGNATURE DU VENDEUR : SIGNATURE DE LACQUREUR :


Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

* veuillez cocher la case correspondante ** Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.
DCLARATION DE CESSION D'UN VHICULE
N 13754*02
(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE) Exemplaire n 2
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route destin
la prfecture

Je soussign(e),
NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant

domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Nom de la commune

dclare avoir * cd
cd pour destruction le le vhicule dsign ci-dessous
Jour Mois anne Heures Minutes (joindre le certificat d'immatriculation)

(A) Numro d'immatriculation (E) N d'identification du vhicule (B) Date de 1re immatriculation du vhicule

(D.1) Marque (D.2) Type variante version

(J.1) Genre national (D.3) Dnomination commerciale

NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant

Personne physique * sexe : M F Personne morale *

Adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune pays

Prsence du certificat d'immatriculation * : OUI NON

Si oui, merci de prciser ou


(I) Date du certificat d'immatriculation Numro de formule du certificat d'immatriculation **
(si ancien format d'immatriculation) (si nouveau format d'immatriculation)

Cachet et signature
Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________

Fait _____________________________________________ , le
Jour Mois anne

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des
donnes auprs d'une prfecture de son choix.

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale

CERTIFICAT DE VENTE ( remplir par l'ancien propritaire)


Je soussign(e),
NOM, nom d'usage le cas chant et prnom ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant

adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune

certifie avoir vendu le vhicule dsign ci-dessus la personne susnomme le


Jour Mois anne

Je certifie en outre* Que ce vhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit
ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :
Le kilomtrage total parcouru s'il s'agit d'un vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilomtrage rel peut tre justifi.
sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.
Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).
Veuillez prciser :
Le numro d'agrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.

A_________________________________, le____________________

SIGNATURE DU VENDEUR : SIGNATURE DE LACQUREUR :


Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

* veuillez cocher la case correspondante ** Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.
DCLARATION DE CESSION D'UN VHICULE
N 13754*02
(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE) Exemplaire n 3
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route conserv
par le vendeur

Je soussign(e),
NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant

domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Nom de la commune

dclare avoir * cd
cd pour destruction le le vhicule dsign ci-dessous
Jour Mois anne Heures Minutes (joindre le certificat d'immatriculation)

(A) Numro d'immatriculation (E) N d'identification du vhicule (B) Date de 1re immatriculation du vhicule

(D.1) Marque (D.2) Type variante version

(J.1) Genre national (D.3) Dnomination commerciale

NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant

Personne physique * sexe : M F Personne morale *

Adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune pays

Prsence du certificat d'immatriculation * : OUI NON

Si oui, merci de prciser ou


(I) Date du certificat d'immatriculation Numro de formule du certificat d'immatriculation **
(si ancien format d'immatriculation) (si nouveau format d'immatriculation)

Cachet et signature
Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________

Fait _____________________________________________ , le
Jour Mois anne

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des
donnes auprs d'une prfecture de son choix.

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale

CERTIFICAT DE VENTE ( remplir par l'ancien propritaire)


Je soussign(e),
NOM, nom d'usage le cas chant et prnom ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant

adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune

certifie avoir vendu le vhicule dsign ci-dessus la personne susnomme le


Jour Mois anne

Je certifie en outre* Que ce vhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit
ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :
Le kilomtrage total parcouru s'il s'agit d'un vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilomtrage rel peut tre justifi.
sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.
Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).
Veuillez prciser :
Le numro d'agrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.

A_________________________________, le____________________

SIGNATURE DU VENDEUR : SIGNATURE DE LACQUREUR :


Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

* veuillez cocher la case correspondante ** Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.