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Je soussign(e),
NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
dclare avoir * cd
cd pour destruction le le vhicule dsign ci-dessous
Jour Mois anne Heures Minutes (joindre le certificat d'immatriculation)
(A) Numro d'immatriculation (E) N d'identification du vhicule (B) Date de 1re immatriculation du vhicule
NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
Adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Cachet et signature
Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________
Fait _____________________________________________ , le
Jour Mois anne
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des
donnes auprs d'une prfecture de son choix.
adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Je certifie en outre* Que ce vhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit
ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :
Le kilomtrage total parcouru s'il s'agit d'un vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilomtrage rel peut tre justifi.
sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.
Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).
Veuillez prciser :
Le numro d'agrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.
A_________________________________, le____________________
* veuillez cocher la case correspondante ** Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.
DCLARATION DE CESSION D'UN VHICULE
N 13754*02
(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE) Exemplaire n 2
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route destin
la prfecture
Je soussign(e),
NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
dclare avoir * cd
cd pour destruction le le vhicule dsign ci-dessous
Jour Mois anne Heures Minutes (joindre le certificat d'immatriculation)
(A) Numro d'immatriculation (E) N d'identification du vhicule (B) Date de 1re immatriculation du vhicule
NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
Adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Cachet et signature
Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________
Fait _____________________________________________ , le
Jour Mois anne
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des
donnes auprs d'une prfecture de son choix.
adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Je certifie en outre* Que ce vhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit
ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :
Le kilomtrage total parcouru s'il s'agit d'un vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilomtrage rel peut tre justifi.
sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.
Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).
Veuillez prciser :
Le numro d'agrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.
A_________________________________, le____________________
* veuillez cocher la case correspondante ** Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.
DCLARATION DE CESSION D'UN VHICULE
N 13754*02
(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE) Exemplaire n 3
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route conserv
par le vendeur
Je soussign(e),
NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
dclare avoir * cd
cd pour destruction le le vhicule dsign ci-dessous
Jour Mois anne Heures Minutes (joindre le certificat d'immatriculation)
(A) Numro d'immatriculation (E) N d'identification du vhicule (B) Date de 1re immatriculation du vhicule
NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant
Adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Cachet et signature
Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________
Fait _____________________________________________ , le
Jour Mois anne
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des
donnes auprs d'une prfecture de son choix.
adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Je certifie en outre* Que ce vhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit
ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :
Le kilomtrage total parcouru s'il s'agit d'un vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilomtrage rel peut tre justifi.
sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.
Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).
Veuillez prciser :
Le numro d'agrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.
A_________________________________, le____________________
* veuillez cocher la case correspondante ** Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.