DCLARATION DE CESSION D'UN VHICULE

(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE) Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route

Je soussign(e),
NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

N 13754*02
Exemplaire n 1 destin l'acqureur

N SIREN, le cas chant

domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal

Nom de la commune

dclare avoir *

cd cd pour destruction le
Jour Mois anne

Heures Minutes

le vhicule dsign ci-dessous

(joindre le certificat d'immatriculation)

(A) Numro d'immatriculation

(E) N d'identification du vhicule

(B) Date de 1re immatriculation du vhicule

(D.1) Marque

(D.2) Type variante version

(J.1) Genre national

(D.3) Dnomination commerciale

NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

N SIREN, le cas chant

Personne physique * Adresse complte :

N de la voie Extension (bis, ter, .)

sexe :

Personne morale *

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Code postal

Commune

pays

Prsence du certificat d'immatriculation * : Si oui, merci de prciser

OUI ou

NON

(I) Date du certificat d'immatriculation (si ancien format d'immatriculation)

Numro de formule du certificat d'immatriculation ** (si nouveau format d'immatriculation)

Cachet et signature

Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________ Fait _____________________________________________ , le

Jour Mois anne

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des donnes auprs d'une prfecture de son choix.

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale CERTIFICAT DE VENTE
Je soussign(e),
NOM, nom d'usage le cas chant et prnom ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant

( remplir par l'ancien propritaire)

adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal

Commune

certifie avoir vendu le vhicule dsign ci-dessus la personne susnomme le

Jour Mois anne

Je certifie en outre*

Que ce vhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit ou de l'actuel certificat d'immatriculation Merci d'indiquer :
Le kilomtrage total parcouru s'il s'agit d'un vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilomtrage rel peut tre justifi. sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.

Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).

Veuillez prciser :
Le numro d'agrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.

A_________________________________, le____________________
SIGNATURE DU VENDEUR : Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet SIGNATURE DE LACQUREUR : Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

* veuillez cocher la case correspondante

** Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.

DCLARATION DE CESSION D'UN VHICULE

(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE) Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route
Je soussign(e),
NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

N 13754*02
Exemplaire n 2 destin la prfecture
N SIREN, le cas chant

domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal

Nom de la commune

dclare avoir *

cd cd pour destruction le
Jour Mois anne

Heures Minutes

le vhicule dsign ci-dessous

(joindre le certificat d'immatriculation)

(A) Numro d'immatriculation

(E) N d'identification du vhicule

(B) Date de 1re immatriculation du vhicule

(D.1) Marque

(D.2) Type variante version

(J.1) Genre national

(D.3) Dnomination commerciale

NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

N SIREN, le cas chant

Personne physique * Adresse complte :

N de la voie Extension (bis, ter, .)

sexe :

Personne morale *

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Code postal

Commune

pays

Prsence du certificat d'immatriculation * : Si oui, merci de prciser

OUI ou

NON

(I) Date du certificat d'immatriculation (si ancien format d'immatriculation)

Numro de formule du certificat d'immatriculation ** (si nouveau format d'immatriculation)

Cachet et signature

Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________ Fait _____________________________________________ , le

Jour Mois anne

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des donnes auprs d'une prfecture de son choix.

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale CERTIFICAT DE VENTE
Je soussign(e),
NOM, nom d'usage le cas chant et prnom ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant

( remplir par l'ancien propritaire)

adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal

Commune

certifie avoir vendu le vhicule dsign ci-dessus la personne susnomme le

Jour Mois anne

Je certifie en outre*

Que ce vhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit ou de l'actuel certificat d'immatriculation Merci d'indiquer :
Le kilomtrage total parcouru s'il s'agit d'un vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilomtrage rel peut tre justifi. sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.

Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).

Veuillez prciser :
Le numro d'agrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.

A_________________________________, le____________________
SIGNATURE DU VENDEUR : Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet SIGNATURE DE LACQUREUR : Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

* veuillez cocher la case correspondante

** Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.

DCLARATION DE CESSION D'UN VHICULE

(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE) Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route
Je soussign(e),
NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

N 13754*02
Exemplaire n 3 conserv par le vendeur
N SIREN, le cas chant

domicili(e) :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal

Nom de la commune

dclare avoir *

cd cd pour destruction le
Jour Mois anne

Heures Minutes

le vhicule dsign ci-dessous

(joindre le certificat d'immatriculation)

(A) Numro d'immatriculation

(E) N d'identification du vhicule

(B) Date de 1re immatriculation du vhicule

(D.1) Marque

(D.2) Type variante version

(J.1) Genre national

(D.3) Dnomination commerciale

NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

N SIREN, le cas chant

Personne physique * Adresse complte :

N de la voie Extension (bis, ter, .)

sexe :

Personne morale *

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Code postal

Commune

pays

Prsence du certificat d'immatriculation * : Si oui, merci de prciser

OUI ou

NON

(I) Date du certificat d'immatriculation (si ancien format d'immatriculation)

Numro de formule du certificat d'immatriculation ** (si nouveau format d'immatriculation)

Cachet et signature

Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________ Fait _____________________________________________ , le

Jour Mois anne

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des donnes auprs d'une prfecture de son choix.

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale CERTIFICAT DE VENTE
Je soussign(e),
NOM, nom d'usage le cas chant et prnom ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas chant

( remplir par l'ancien propritaire)

adresse complte :
N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal

Commune

certifie avoir vendu le vhicule dsign ci-dessus la personne susnomme le

Jour Mois anne

Je certifie en outre*

Que ce vhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit ou de l'actuel certificat d'immatriculation Merci d'indiquer :
Le kilomtrage total parcouru s'il s'agit d'un vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilomtrage rel peut tre justifi. sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.

Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).

Veuillez prciser :
Le numro d'agrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.

A_________________________________, le____________________
SIGNATURE DU VENDEUR : Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet SIGNATURE DE LACQUREUR : Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

* veuillez cocher la case correspondante

** Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.