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N° 15776*02
(à remplir par l’ancien propriétaire et le nouveau proprietaire)
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
Exemplaire 1 destiné à l’ancien propriétaire
LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)
D N - 6 8 4 - V K Z F A 2 5 0 0 0 0 0 2 7 8 4 8 5 6 0 4 0 2 2 0 1 5
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
CARMASSI 8 3 3 4 0 2 7 7 9 0 0 0 3 1
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
5 Rue Du moulin
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
6 9 2 1 0 St Bel
Code postal Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
Tarare
Fait à _______________________, 16/02/2024
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
AUTO S.R 38 8 1 8 7 0 8 1 9 0
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le à
Adresse complète :
240 Rue Rene duchamp
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
3 8 1 1 0 St clair de la tour
Code postal Commune
Tarare
Fait à _______________________, 16/02/2024
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
D N - 6 8 4 - V K Z F A 2 5 0 0 0 0 0 2 7 8 4 8 5 6 0 4 0 2 2 0 1 5
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
CARMASSI 8 3 3 4 0 2 7 7 9 0 0 0 3 1
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
Tarare
Fait à _______________________, 16/02/2024
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Né (e) le à
Tarare
Fait à _______________________, 16/02/2024
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)