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N° 15776*02
(à remplir par l’ancien propriétaire et le nouveau proprietaire)
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
Exemplaire 1 destiné à l’ancien propriétaire
LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)
A W - 7 2 9 - D M W O L O T G F 7 5 4 2 1 5 1 5 7 1 2 9 0 6 2 0 0 4
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
OSMAN OZGUR
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
VIENNE
Fait à _______________________, 28/01/2024
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
SERGHINI JAMALE
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le 2 1 0 4 1 9 8 2 à
CHAMBERY
Adresse complète :
176 AVENUE DU GRAND ARIDAZ
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
7 3 0 0 0 CHAMBERY
Code postal Commune
VIENNE
Fait à _______________________, 28/01/2024
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
A W - 7 2 9 - D M W O L O T G F 7 5 4 2 1 5 1 5 7 1 2 9 0 6 2 0 0 4
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
OSMAN OZGUR
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
VIENNE
Fait à _______________________, 28/01/2024
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Né (e) le 2 1 0 4 1 9 8 2 à CHAMBERY
VIENNE
Fait à _______________________, 28/01/2024
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)