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N° 15776*02
(à remplir par l’ancien propriétaire et le nouveau proprietaire)
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
Exemplaire 1 destiné à l’ancien propriétaire
LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)
C A - 1 4 0 - V C S A L V A 2 B C X C H 6 3 7 6 2 7 2 7 0 1 2 0 1 2
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
ABOUKAMEL AZEDINE
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
DOLE
Fait à _______________________, 22/04/2023
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
THOUEILLE TONY
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le 2 2 0 8 1 9 7 6 à
ANGERS
Adresse complète :
27 RUE DES FORTINS
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
4 9 0 0 0 ANGERS
Code postal Commune
DOLE
Fait à _______________________, 22/04/2023
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
C A - 1 4 0 - V C S A L V A 2 B C X C H 6 3 7 6 2 7 2 7 0 1 2 0 1 2
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
ABOUKAMEL AZEDINE
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
DOLE
Fait à _______________________, 22/04/2023
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Né (e) le 2 2 0 8 1 9 7 6 à ANGERS
DOLE
Fait à _______________________, 22/04/2023
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)