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N° 15776*02
(à remplir par l’ancien propriétaire et le nouveau proprietaire)
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
Exemplaire 1 destiné à l’ancien propriétaire
LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)
F R - 4 4 4 - R K 2 0 2 1 F J 6 7 3 3 7 2 7 0 7 2 0 2 0
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
Youssouf diakité
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
67 boulevard davout
Fait à _______________________, 11/12/2022
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
Koita Moussa
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le 0 3 0 9 2 0 0 8 à
93
Adresse complète :
10 Rue Renoir 10 rue Renoir
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
9 3 1 2 0 La Courneuve
Code postal Commune
67 boulevard davout
Fait à _______________________, 11/12/2022
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
F R - 4 4 4 - R K 2 0 2 1 F J 6 7 3 3 7 2 7 0 7 2 0 2 0
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
Youssouf diakité
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
67 boulevard davout
Fait à _______________________, 11/12/2022
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Né (e) le 0 3 0 9 2 0 0 8 à 93
67 boulevard davout
Fait à _______________________, 11/12/2022
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)