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N° 15776*02
(à remplir par l’ancien propriétaire et le nouveau proprietaire)
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
Exemplaire 1 destiné à l’ancien propriétaire
LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)
F M 9 6 6 1 V F 1 R J A 0 0 X 6 6 8 6 2 2 1 9 3 0 0 3 2 0 2 1
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
Axus Luxembourg
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
Belgique
Fait à _______________________, 21/12/2023
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
Lachachi fatima zahra. Ep. kahouadji
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le 1 1 0 2 1 9 8 7 à
Tlemcen
Adresse complète :
41 Rue Terrain bendimered
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
1 3 0 0 0 Boudghene
Code postal Commune
Belgique
Fait à _______________________, 21/12/2023
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
F M 9 6 6 1 V F 1 R J A 0 0 X 6 6 8 6 2 2 1 9 3 0 0 3 2 0 2 1
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
Axus Luxembourg
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
Belgique
Fait à _______________________, 21/12/2023
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Né (e) le 1 1 0 2 1 9 8 7 à Tlemcen
Belgique
Fait à _______________________, 21/12/2023
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)