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N° 15776*02
(à remplir par l’ancien propriétaire et le nouveau proprietaire)
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
Exemplaire 1 destiné à l’ancien propriétaire
LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)
5 8 4 1 - V H - 7 9 V f 1 e d c u k 6 3 6 5 1 7 4 4 1 1 0 1 0 2 0 0 6
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
Michelle dupon
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Route de la Rue
liberté Rue Liberte
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
7 9 2 0 0 Parthenay
Code postal Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
Lageon
Fait à _______________________, 10/04/2023
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le à
Adresse complète :
Hejsbsh Hejsnsh Shzhbs Hshab
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
7 9 2 0 0 Hahsh
Code postal Commune
Parthenay
Fait à _______________________, 10/04/2023
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
5 8 4 1 - V H - 7 9 V f 1 e d c u k 6 3 6 5 1 7 4 4 1 1 0 1 0 2 0 0 6
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
Michelle dupon
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
Lageon
Fait à _______________________, 10/04/2023
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le à
Parthenay
Fait à _______________________, 10/04/2023
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)