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C L - 0 0 8 - M V W U A Z Z Z 8 E 0 8 N 9 0 0 4 6 4 0 6 0 8 2 0 1 7
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
AUDI VP A4 Avant
(D.1 Marque) (D.2 Type, variante, version) (J.1 Genre national) (D.3 Dénomination commerciale)
Ancien propriétaire
Personne physique — Sexe : M F
Personne morale
✔
Je soussigné(e), Gfm 8 9 9 7 3 0 4 5 1
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
9 1 4 3 0 Igny
Code postal Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
✔
certificat d’immatriculation ;
Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel de la destruction des véhicules hors d’usage (VHU)
portant le n° d’agrément : __________________________. (Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur est obligatoire si le
véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues. La liste des professionnels agréés est disponible sur
https://immatriculation.ants.gouv.fr).
Fait à _______________________,
Paris le_________________
13 12 2021 Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique — Sexe : M
✔ ✔ F
Personne morale
Né (e) le 2 1 0 4 1 9 9 6 à PARIS
7 5 0 1 4 PARIS
Code postal Commune
Fait à _______________________,
Paris le_________________
13 12 2021 Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)