EXEMPLAIRE REMIS À L’USAGER

Code barre si utilisé

PROCÈS - VERBAL
N° d’imprimé : X 000000000 DE CONTRÔLE TECHNIQUE
NATURE DU CONTRÔLE (3) DATE DU CONTRÔLE N° DU PROCÈS-VERBAL

(7) RÉSULTAT DU CONTRÔLE (6) DÉFAILLANCES ET NIVEAUX DE GRAVITÉ

(8) LIMITE DE VALIDITÉ DU CONTRÔLE RÉALISÉ

NATURE DU PROCHAIN CONTRÔLE

IDENTIFICATION DU CENTRE DE CONTRÔLE

N° D’AGRÉMENT :

(9) RAISON SOCIALE :

(3) COORDONNÉES :

(9) IDENTIFICATION DU CONTRÔLEUR

N° D’AGRÉMENT :
NOM ET PRÉNOM
IDENTIFICATION DU VÉHICULE
: (*)
SIGNATURE :

IDENTIFICATION DU VÉHICULE
(2) Immatriculation et pays Date d’immatriculation Date de 1ère mise
en circulation

Marque Désignation commerciale

(1) N° dans la série du type (VIN) (5) Catégorie internationale Genre

Type/CNIT Énergie

Document(s) présenté(s)

(4) KILOMÉTRAGE RELEVÉ MESURES RÉALISÉES ET VALEURS LIMITES CORRESPONDANTES

INFORMATIONS SUR LE CONTRÔLE TECHNIQUE DÉFAVORABLE

PROCÈS-VERBAL N° : DATE :
N° D’AGRÉMENT DU CENTRE :

CT
N° d’imprimé : X 000000000