MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Poste .

Type du Visa

NomBelaouche Prénom(s) Sarah Photographie

Pse
udonyme Nom de jeune fille
Nationalité actuelle Nationalité d'origine

Adresse ersonnelle Tel Réservé à

l'administration
Conjoint
N O Demande
Nom Prénom(s)

Date et lieu de naissance Pays Nationalité

Date de réception
Enfants Ne doit être rempli que si les enfants voyagent avec vous
Noms et Prénoms Date de naissance Lieu de naissance Nationalité(s)
Nbre d'entrées autorisée

Nature du document de
voyage Durée de séjour
J.iz.u Autres
Passeport ordinaire

Numéro du passeport Délivré le Expire le Taxe

Délivré ar..
Visa sollicité Plusieurs
pour ( t) 1 entrée 2 entrées entrées N O de Visa

Profession Employeur
Validité du Visa
Adresse professionnelle .Tel..

En cas de transit Pays de destination finale

avez vous un visa d'entrée ur ce Oui

Adresse pendant le séjour
Le chef de poste
Motif du séjour (Signature et cachet)
90 Autres
Durée du séjour 30 jours 90 jours Date d'entrée

Avez-vous déjà obtenu des visas d'entrée en Algérie ? Oui n Non

Combien ? A quelle(s) date(s) ? De quelle(s) durée(s)

Adresse du sé•our
Je m'engage à quitter le territoire Algérien à l'expiration du visa qui me serait accordé, et à n'accepter aucun emploi rémunéré ou non durant mon séjour,et à ne pas
m'y établir. Ma signature engage ma responsabilité et m'expose, en sus de poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voir refuser tous visa à
l'avenir

IMPORTANT : Toutes les rubriques doivent être complétées en MAJUSCULE.

En cas d'erreur ou d'omission il ne pourra être donné suite à votre demande.

C) Mettre une croix dans la rubrique correspondant à votre réponse

DATE ET SIGNATURE DU DEMANDEUR
MAE-AC
43