Dclaration de ltudiante ou de ltudiant dont les parents

ou le conjoint ou la conjointe ne rsident pas au Canada 2017-2018

1095
Ce formulaire doit tre rempli par ltudiante ou ltudiant qui est rfugi, personne protge, qui a obtenu sa
rsidence permanente ou sa citoyennet canadienne, mais dont les parents ou le conjoint ou la conjointe rsident
lextrieur du Canada.
Ce formulaire ne sadresse pas vous si vous tes un citoyen canadien de naissance.

Section 1 Identit

Nom Code permanent attribu par le Ministre

Prnom

Section 2 Dclaration
Parmi les affirmations qui suivent, cochez celle qui correspond votre situation et inscrivez les renseignements demands. Ladresse indique doit
tre celle de votre ou de vos parents ou encore celle de votre conjoint ou conjointe, selon la case que vous avez coche.

Mes parents rsident lextrieur du Canada. Ma mre rside lextrieur du Canada.

Mon pre rside lextrieur du Canada. Mon conjoint ou ma conjointe rside lextrieur du Canada.

Numro Rue Direction

(Nord, Sud, Est, Ouest)

Appartement Municipalit, ville, village

Ind. rg.
Numro
de tlphone

Province Pays Code postal

Est-ce que votre conjoint ou votre conjointe prvoit stablir au Canada au cours de la prsente anne? ..............................................Oui Non
A M J

Si oui, quelle date ? ......................................................................................................................................................... Date :

Section 3 Signatures de ltudiante ou de ltudiant et du commissaire lassermentation

Je dclare que tous les renseignements fournis sont exacts et complets.
Date
A M J

Signature de ltudiante ou de ltudiant

Lieu

Nom et prnom de la ou du commissaire lassermentation (en lettres moules) Date

A M J

Signature de la ou du commissaire lassermentation

Lieu Numro

Ministre de lducation et de lEnseignement suprieur 1035, rue De La Chevrotire 22-1214-17 (rv. 17-03)
Aide financire aux tudes Qubec (Qubec) G1R 5A5