Formulaire d’évaluation préliminaire

Veuillez remplir ce formulaire en entier. N’écrivez pas dans les zones colorées ; écrivez N/A si une question ne vous concerne pas.
REMARQUE : Il est important que vous remplissiez ce formulaire de manière complète et précise, car une fausse déclaration de vos
antécédents rendra votre candidature invalide et pourrait vous empêcher de venir au Canada pour les 5 prochaines années au minimum.

Veuillez porter une attention particulière aux dates et aux numéros des documents tel que les passeports et les dates de
naissance

Section 1 : Renseignements personnels

Votre prénom Autre(s) prénom(s) Votre nom de famille

Date de naissance Sexe (H/F) Pays de naissance Pays de résidence

(année/mm/jj)

Numéro de passeport Pays de délivrance Date d’émission Date d’expiration

(année/mm/jj) (année/mm/jj)

Téléphone mobile (veuillez indiquer l’indicatif Téléphone fixe (y compris l’indicatif Adresse électronique
régional) régional)

Section 2 : État Civil

Célibataire Indiquez oui dans la case suivante et passer à la section 3

Marié ou conjoint de fait Nom du conjoint Date de votre mariage Si vous êtes en union de fait, à quelle date
(année/mm/jj) a-t-elle commencé (année/mm/jj)
Si oui remplissez les cases

Divorcé ou veuf Le nom et prénom de votre EX Date de votre précédant mariage Date de divorce ou de décès
(année/mm/jj)
Si oui remplissez les cases
Section 3 : Avez-vous des enfants ? Si oui, envoyez la copie des passeports avec toutes les pages
Nom et prénom Date de naissance Numéro de passeport Date de délivrance Date d’expiration du
du passeport passeport
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Enfant 4
Enfant 5
Enfant 6

Section 4 : Adresses de résidence depuis l’âge de 18 ans ou des 10 dernières années

(Fournir le plus de détail possible)
Adresse 1 Adresse 2
Rue + numéro : Rue + numéro :
Ville/village : Ville/village :
Code postal : Code postal :
Province : Province :
Pays : Pays :
Date emménagement Date emménagement
(année/mm/jj) : (année/mm/jj) :
Date déménagement Date déménagement
(année/mm/jj) : (année/mm/jj) :
Statut dans le pays : Statut dans le pays :
Adresse 3 Adresse 4
Rue + numéro : Rue + numéro :
Ville/village : Ville/village :
Code postal : Code postal :
Province : Province :
Pays : Pays :
Date emménagement Date emménagement
(année/mm/jj) : (année/mm/jj) :
Date déménagement Date déménagement
(année/mm/jj) : (année/mm/jj) :
Statut dans le pays : Statut dans le pays :
Veuillez copiez et coller le même tableau s’il y a plus d’adresses.
 Section 5 : Historique de travail au Canada, test de français et équivalence de diplômes
Indiquez si vous avez : travaillé / Avez-vous passé un test de langue en ? o/n Avez-vous fait évaluer votre niveau de
étudié / visité / jamais été au Canada Si oui, lequel (anglais ou français), veuillez fournir scolarité le plus élevé ? Si oui, veuillez fournir
une copie la copie

Section 6 : Situation financière : Fournissez dans un seul documents PDF les relevés des 6 derniers mois de chacun de vos comptes bancaires
(dans un fichier PDF distinct fournissez les relevés de votre conjointe si applicable)
Numéro de compte Date d’ouverture Solde du dernier relevé en dollar canadien

Section 6 : Proches vivants au Canada : Père, Mère, Grand-Père, Grand-Mère, enfants, petits-enfants, frères, sœurs, tantes, neveux, nièces,
cousins ou cousines
Lien de parenté : Lien de parenté : Lien de parenté :
Nom complet : Nom complet : Nom complet :
Date de naissance : Date de naissance : Date de naissance :
Statut au Canada : Statut au Canada : Statut au Canada :
Adresse : Adresse : Adresse :

Profession : Profession : Profession :

Date d’arrivée au Date d’arrivée au Date d’arrivée au
Canada : Canada : Canada :
Lien de parenté : Lien de parenté : Lien de parenté :
Nom complet : Nom complet : Nom complet :
Date de naissance : Date de naissance : Date de naissance :
Statut au Canada : Statut au Canada : Statut au Canada :
Adresse : Adresse : Adresse :

Profession : Profession : Profession :

Date d’arrivée au Date d’arrivée au Date d’arrivée au
Canada : Canada : Canada :
 Section 7 : Éducation
Veuillez fournir les informations suivantes pour votre école secondaire et TOUS les établissements fréquentés par la suite, que vous ayez terminé
ou non par ordre chronologique décroissant.
De : A: Nom de l’établissement Ville / Province/ Type de certificat Domaine d'étude - s'il n'est
(année/mm/jj) (année/mm/jj) d’enseignement Pays ou de diplôme pas spécifique, écrivez «
délivré Général »

Section 8 : Historique d’emploi – Veuillez fournir vos antécédents professionnels au cours des dix (10) dernières années, en commençant par le
poste le plus récent et en incluant les emplois à temps partiel. Indiquez aussi si vous étiez sans emploi ou aux études. Ne laissez aucune période vide
entre les dates.
De : A: Profession Ville / Province/ Pays Nom de Adresse (uniquement
(année/mm/jj) (année/mm/jj) l’entreprise pour les employeurs
canadiens)

Attention : Il ne peut pas y avoir d’écart dans les dates. Veuillez aussi indiquer les périodes sans emploi s’il y a lieu
Section 9 : Voyages – Veuillez énumérer tous vos voyages internationaux au cours des dix (10) dernières années.
Ville et pays But du voyage De : (année/mm/jj) A : (année/mm/jj) Visa délivré (O/N)

Section 10 : Questions complémentaires

Est-ce que vous ou votre conjoint / partenaire ou vos personnes à Non Oui (fournissez une explication détaillée dans l'espace
charge avez déjà : ci-dessous)
Vous avez été condamné ou faites actuellement l'objet d'une procédure pénale
dans un pays ?
Vous avez déjà demandé le statut de réfugié au Canada ou demandé un visa
d'immigrant canadien ou de résident permanent OU tout autre type de visa
(résident temporaire ou visiteur) ?
On vous a refusé le statut de réfugié OU tout type de visa (par exemple,
immigrant, résident permanent, visiteur, résident temporaire) au Canada ou
dans tout autre pays ?
On vous a refusé l’entrée au Canada ou ordonné de quitter le Canada ou tout autre
pays ?
Vous avez été impliqué dans un acte de génocide, un crime de guerre, un
crime contre l'humanité ou la profanation de biens religieux ?
Vous avez employé, employez ou envisagez d'employer la violence comme fin pour
atteindre des objectifs politiques, sociaux ou religieux ?
Vous êtes membre d'un groupe qui est ou a été impliqué dans le crime organise ?
Avez-vous une maladie grave ou des troubles physiques ou mentaux ?

Veuillez compléter ce formulaire en répondant à toutes les questions. Inscrivez N/A lorsqu'une question ne s'applique pas à votre cas.