PROTG UNE FOIS REMPLI - B

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DEMANDE DE CITOYENNET
CANADIENNE - ADULTES
(18 ans et pIus)
EN VERTU DU PARAGRAPHE 5(1)
Citoyennet et
lmmigration Canada
Citizenship and
lmmigration Canada
Ce formuIaire est produit par Citoyennet et Immigration Canada et ne doit pas tre vendu aux demandeurs.
(AVAILABLE IN ENGLISH - CIT 0002 E) ClT 0002 (04-2011) F
RSERV L'ADMINISTRATION
N lCU
N du certificat
ConsuItez Ie guide pour des instructions prcises.
VeuiIIez REMPLIR L'CRAN ou crire au styIo en LETTRES MOULES.
1. A Votre Iangue de prfrence :
B J'ai des besoins spciaux
2. J'ai dj fait une demande de citoyennet dans Ie pass
Non Oui Quand?
Anne
3. A Nom (exactement comme iI figure dans votre document d'immigration)
B Demande pour qu'un nom diffrent figure sur Ie certificat
(sous rserve de I'approbation de Citoyennet et Immigration Canada)
C numrez tout autre nom y compris Ie nom Ia naissance, Ie nom de jeune fiIIe,
I'ancien nom de personne marie, pseudonymes et surnoms. Ces noms ne
figureront pas sur votre certificat de citoyennet.
Non Oui Si oui, expliquez :
Veuillez prciser :
NOTE : Les renseignements fournis ne devraient pas tre limits par l'espace allou pour rpondre
une question. Si vous avez besoin de plus d'espace, annexez une feuille supplmentaire en
indiquant le numro de la question laquelle vous rpondez.
Service :
Franais Anglais
Nom de famille
Prnom(s)
Nom de famille
Prnom(s)
Nom de famille
Prnom(s)
Pays
4. A DtaiIs sur Ia naissance teIs qu'iIs figurent sur Ie document d'immigration
Lieu Ville, municipalit
B Renseignements personneIs
Sexe
Jamais
mari(e)
tat
matrimonial
Conjoint(e)
de fait
Mari(e)
Taille cm po OU pi Masculin Fminin
Couleur
des yeux
Veuf(ve) Divorc(e)
Spar(e)
lgalement
Date
5. A Adresse du domiciIe B Adresse postaIe (si eIIe diffre de I'adresse du domiciIe)
N et rue Appartement
Ville, village Province
N et rue Appartement
Ville, village Province
Pays Code postal Pays Code postal
Espace rserv pour
l'tiquette du demandeur
RSERV L'ADMINISTRATION
Anne Mois Jour

aswal
Salaheddine
S.O.
S.O.
S.O.
S.O.
S.O.
07 01 1980
CASABLANCA
MAROC

176 BRUNS

4325 RUE BLANGER 5

MONTREAL QUEBEC
CANADA H1T1A8
4325 RUE BLANGER 5
MONTREAL QUEBEC
CANADA H1T1A8
ClT 0002 (04-2011) F
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C Numro(s) de tIphone
D J'habite cette adresse depuis
anne(s) et mois
Non Oui
Si oui, inscrivez le ou les pays et indiquez les
dates d'obtention de ce statut.
Si oui, inscrivez le ou
les pays.
6. A Date IaqueIIe vous tes devenu(e) rsident(e) permanent(e)?
B Quand tes-vous arriv(e) au Canada pour y habiter, si diffrent de A ?
C tes-vous citoyen(ne) d'autres pays?
D Avez-vous obtenu Ia rsidence permanente d'un autre pays?
Non Oui
lnscrivez toutes les adresses au Canada et l'tranger o vous avez habit au cours des quatre (4) dernires annes. Si vous avez habit,
travaill ou tudi l'extrieur du Canada, vous devez galement indiquer toutes vos adresses l'tranger.
Ville, province, pays
A M
Au Du
Adresse
E Adresses au cours des quatres (4) dernires annes :
Pays Date
M A
5.
Domicile
Travail
Anne Mois Jour
Anne Mois Jour
Anne Mois Jour
Cellulaire
( )
lnd. rg. Numro
-
( )
lnd. rg. Numro
-
( )
lnd. rg. Numro
-
514 442-6976
438 822-5576
0 1
2009 09 03
2002 08 09
MAROC

2009 07 2011 12
4325 RUE BELANGER APP # 5 MONTREAL, QC, CANADA
2009 07 2011 12
4325 RUE BELANGER APP # 1 MONTREAL, QC, CANADA
2008 07 2009 07
4010 RUE LlNTON APP # 2 MONTREAL, QC, CANADA
2006 09 2008 07
3285 RUE LACOMBE APP # 3 MONTREAL, QC, CANADA
ClT 0002 (04-2011) F
A tes-vous actueIIement, ou avez-vous dj t, au cours des quatre (4) dernires annes :
B Au cours des trois (3) dernires annes, avez-vous t reconnu(e) coupabIe d'un acte crimineI ou d'une
infraction en vertu de Ia Loi sur la citoyennet?
C Faites-vous actueIIement I'objet d'accusations reIativement un acte crimineI ou une infraction vise
par Ia Loi sur la citoyennet?
D tes-vous actueIIement sous Ie coup d'une mesure de renvoi, ou I'avez-vous dj t (Ies autorits
canadiennes vous ont-eIIes demand de quitter Ie Canada)?
E Faites-vous actueIIement I'objet d'une enqute ou d'accusations reIativement un crime de guerre ou
un crime contre I'humanit, ou avez-vous dj t reconnu(e) coupabIe d'un crime de guerre ou d'un
crime contre I'humanit?
F Au cours des cinq (5) dernires annes, votre citoyennet canadienne a-t-eIIe t rvoque (annuIe)?
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J'ai Iu et je comprends Ies interdictions en vertu de Ia Loi sur la citoyennet.
Si vous avez coch OUI I'une des interdictions numres ci-dessus, veuiIIez donner des dtaiIs ci-dessous. S'iI y a Iieu,
joignez Ies documents judiciaires.
dtenu(e) dans un pnitencier, une prison ou une maison de correction?
sous probation?
en libration conditionnelle?
7. INTERDICTIONS EN VERTU DE LA LOI SUR LA CITOYENNET
Non Oui
Non Oui
Non Oui
Non Oui
Non Oui
Non Oui
Non Oui
Non Oui
6. F Antcdents de travaiI ou scoIaires au cours des quatre (4) dernires annes :
Calculatrice de la priode de rsidence en ligne.
Joignez votre demande l'imprim du calcul fait
dans lnternet
Formulaire ClT 0407, Comment calculer la
priode de rsidence .
Joignez le formulaire votre demande
Quelle mthode avez-vous
utilise pour calculer la
priode de rsidence?
G CaIcuI de Ia priode de rsidence
Veuillez prciser vos antcdents de travail ou scolaires au cours des quatre (4) dernires annes (au Canada et l'tranger). Si vous tiez
la recherche d'un emploi, retrait, personne au foyer, bnvole, etc. veuillez le prciser sous "profession/ducation" et inscrivez la dure.
lnscrivez aussi le nom de la ville et du pays.
Du Au
A M M
Ville, pays Employeur ou tablissement scolaire Profession/ducation
A
2011 06 2011 12
CONCEPTEUR CVAC HONEYWELL LACHlNE, CANADA
2011 02 2011 06
RECHERCHE D'EMPLOl MONTREAL, CANADA
ASURANCE EMPLOl (4MOlS)
2010 09 2011 02
TECH TELECOMMUNlCATlONVlDEOTRON MONTREAL, CANADA
2010 04 2010 09
TECH TELECOMMUNlCATlONBELL SOLUTlONS TECHNlQUES MONTREAL, CANADA
2010 02 2010 04
RECHERCHE D'EMPLOl MONTREAL, CANADA
2009 09 2010 02
TECHNlClEN LESEXTANT ANJOU, CANADA

J'ETAlS OBLlG DE QUlTTER LE CANADA POUR POUVOlR RENOUVELLER MON PERMlS D'ETUDES EN JUlN 2004
ClT 0002 (04-2011) F
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9. SIGNATURE DU DEMANDEUR
Si des renseignements que j'ai fournis dans Ie prsent formuIaire devaient tre modifis avant que je prte Ie serment de
citoyennet, je m'engage en aviser Citoyennet et Immigration Canada. Je comprends Ie contenu de ce formuIaire et je dcIare
que Ies renseignements que j'ai fournis sont vrais, exacts et compIets, et que Ies photographies jointes sont effectivement de moi.
Je comprends que, si je fais une fausse dcIaration ou si je ne divuIgue pas tous Ies renseignements dans ma demande, je pourrais
perdre Ia citoyennet canadienne et faire face des accusations en vertu de Ia Loi sur la citoyennet.
J'ai bien indiqu la partie 7 si certaines des interdictions s'appliquent ou non mon cas.
Par la prsente, je reconnais que la partie 10 ci-dessous doit tre complte si une personne, une socit ou une organisation m'a aid
remplir le prsent formulaire de demande. Si la partie 10 est laisse en blanc, je dclare que j'ai complt ce formulaire sans aucune aide.
IMPORTANT :
N'oubIiez pas de vous assurer que, Ie jour PRCDANT Ia signature de votre demande, vous respectez Ies conditions ncessaires
pour faire une demande de citoyennet.
Avez-vous eu de I'aide pour rempIir Ie prsent formuIaire
Si oui, demandez Ia personne, Ia socit ou
I'organisation qui vous a aid(e) de rempIir Ia partie 10.
Signature du
DEMANDEUR
Date
Ville
(Vous devez apposer votre signature l'intrieur de la case blanche, l'encre noire seulement)
10. PERSONNE, SOCIT OU ORGANISATION QUI A AID LE DEMANDEUR REMPLIR LE PRSENT FORMULAIRE
(Le demandeur ne rempIit pas cette partie)
8. AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS
A LETTRE DE FLICITATIONS
Demande d'autorisation
Les dputs fdraux font parvenir une lettre de flicitations aux nouveaux citoyens de leur circonscription. Autorisez-vous Citoyennet et
lmmigration Canada communiquer votre nom, votre adresse, votre sexe et la langue officielle de votre choix votre dput? Aucun autre
renseignement votre sujet ne lui sera communiqu.
Ces renseignements seront communiqus lorsque vous aurez obtenu la citoyennet canadienne.
Oui Non
B REGISTRE NATIONAL DES LECTEURS
Demande d'autorisation
Les citoyens canadiens de 18 ans et plus ont le droit de voter aux lections fdrales et aux rfrendums. lections Canada doi t obtenir votre
autorisation pour ajouter votre nom au Registre national des lecteurs, qui sert produire les listes lectorales pour les lections fdrales et
les rfrendums.
Autorisez-vous Citoyennet et Immigration Canada donner vos nom, adresse, sexe et date de naissance
Iections Canada, Iorsque vous aurez obtenu votre citoyennet canadienne, afin qu'Iections Canada
puisse incIure ces renseignements au Registre nationaI des Iecteurs?
Vous tes entirement libre de rpondre oui ou non . Les renseignements vous concernant seront utiliss uniquement aux fins
autorises par la Loi lectorale du Canada, comprenant notamment l'change d'information avec les organismes lectoraux provinciaux et
territoriaux, les dputs ainsi que les partis politiques et, en priode lectorale, les candidats. Votre rponse n'aura aucun effet sur votre
demande de citoyennet.
Pour obtenir plus de renseignements, veuillez consulter la partie 8 du guide d'instructions. Si vous avez d'autres questions, veuillez
communiquer avec lections Canada au 1-800-463-6868 ou visitez notre site Web www.elections.ca.
Anne Mois Jour
Non Oui
Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la citoyennet et seront utiliss pour dterminer si votre demande de citoyennet peut
tre approuve. Ces renseignements seront consigns dans le Fichier de renseignements personnels ClC PPU 050 tel qu'indiqu dans lnfo Source. lls pourront tre
communiqus d'autres organisations ou divulgus, sans avis ou consentement, en vertu du paragraphe 8(2) de la Loi sur la protection des renseignements personnels.
Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accs l'information, les personnes ont le droit de s'attendre ce que
leurs renseignements personnels soient protgs, d'y avoir accs et de demander que des corrections y soient apportes. ll est possible d'obtenir plus d'information ce
sujet en visitant les sites Web lnfosource.gc.ca ou www.cic.gc.ca, en communiquant avec les bureaux locaux et le Tlcentre de ClC ou en se rendant dans une des
bibliothques publiques du Canada.
Renseignements confidentieIs
Fichier de renseignements personneIs CIC PPU 050
Signature de la
PERSONNE
Date
Nom de la personne qui a aid remplir ce formulaire de demande Nom de la socit ou de l'organisation
Adresse
Anne Mois Jour
Oui Non
Demande d'autorisation
Pour que votre nom figure sur la liste lectorale lors d'lections provinciales, municipales et scolaires, le Directeur gnral des lections du
Qubec doit ajouter votre nom la liste lectorale permanente du Qubec.
Autorisez-vous Citoyennet et Immigration Canada communiquer vos nom, adresse, sexe et date de
naissance au Directeur gnraI des Iections du Qubec afin de vous inscrire Ia Iiste permanente?
Vos renseignements ne seront pas transmis tant que vous n'aurez pas obtenu la citoyennet canadienne. Conformment la loi, il s serviront
des fins lectorales uniquement.
Pour obtenir plus d'information, veuillez consulter le guide la partie 8, Comment remplir le prsent formulaire.
C LISTE LECTORALE PERMANENTE DU QUBEC
Rsidez-vous au Qubec? Oui Non
Oui Non

MONTREAL
2011 12 01

S.O, S.O,
S.O,
ClT 0002 (04-2011) F
LISTE DE CONTRLE DES DOCUMENTS
DEMANDE DE CITOYENNET CANADIENNE EN VERTU DU PARAGRAPHE 5(1)
ADULTES (18 ANS ET PLUS)
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Envoyez les documents suivants avec votre demande. Cochez la case approprie une fois que vous avez joint le
document correspondant.
Si votre demande n'est pas dment rempIie ou si vous ne fournissez pas Ies documents ncessaires, votre
demande vous sera retourne. Si vous envoyez pIus d'une demande (par exempIe, Ies membres de Ia famiIIe),
et qu'une des demandes est incompIte, toutes Ies demandes vous seront retournes.
Demande de citoyennet canadienne - Adultes (ClT 0002) dment rempIie, signe et date. Consultez la
section tape 2. RempIissez Ia demande du guide d'instructions pour en apprendre sur la faon de remplir
la demande.
Photocopie de la Fiche relative au droit d'tablissement (lMM 1000) ou Confirmation de rsidence permanente
(lMM 5292). Si vous n'avez plus ce document, fournir une lettre explicative et consultez la section tape 1.
RassembIez Ies documents du guide d'instructions.
Photocopie des deux cts de la carte de rsident permanent (CRP) si vous en avez une. Si vous n'avez plus
ce document, fournir une lettre explicative et consultez la section tape 1. RassembIez Ies documents du
guide d'instructions.
Photocopie de deux (2) pices d'identit dont I'une comporte votre photo. Si vos pices d'identit contiennent
de l'information sur les deux cts, fournissez une photocopie des deux cts. Consultez la section tape 1.
RassembIez Ies documents du guide d'instructions pour voir des exemples.
(IncIuez cette Liste de contrle des documents dment rempIie avec votre demande.)
Deux (2) photos de citoyennet prises dans les 12 derniers mois. Consultez le formulaire Caractristiques des
photographies pour la citoyennet (ClT 0021).
Calculatrice de la priode de Rsidence en ligne (page imprime de l'internet) ou le formulaire Comment
calculer la priode de rsidence (ClT 0407) dment compIt, sign et dat.
Frais. La copie 2 du Reu de paiement indiquant le montant pay. Consultez la section tape 3. Payez Ies
frais du guide d'instructions pour connatre les modalits de paiement.
Si ce qui suit s'appIique vous :
Copie originaIe de Ia traduction de tout document l'appui qui n'a pas t rdig en franais ou en anglais et
un affidavit du traducteur. Consultez la section tape 1. RassembIez Ies documents du guide d'instructions.
Correction Ia date de naissance ou un changement de nom : consultez la section tape 1. RassembIez
Ies documents du guide d'instructions pour savoir quels documents fournir.
Envoyez votre formuIaire de demande dment rempIi et Ies documents requis :
Par Ia poste :
Centre de traitement des demandes de Sydney
Attribution - Adultes
Case postale 7000
Sydney, Nouvelle-cosse
B1P 6V6
Par messagerie :
Centre de traitement des demandes de Sydney
Attribution - Adultes
47-49 rue Dorchester
Sydney, Nouvelle-cosse
B1P 5Z2

tape 2. Remplissez la demande

tape 1.
Rassemblez les documents
tape 1. Rassemblez les documents
tape 1.
Rassemblez les documents
tape 3. Payez les
tape 1. Rassemblez les documents
tape 1. Rassemblez
les documents
frais