PROTÉGÉ B (une fois rempli)

Consentement à échanger des renseignements avec

Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada
Service Canada exige une preuve d'immigration au Canada et de votre statut légal pour traiter votre demande
de pension ou de prestations supplémentaires en vertu du programme de la Sécurité de la vieillesse (SV).
Vous devez présenter les documents officiels indiquant les renseignements suivants :
- Votre date d'arrivée au Canada,
- Votre statut légal au Canada; et/ou
- Statut de parrainage (si demandé par Service Canada).

Si vous n'avez pas les documents requis en matière de citoyenneté et d'immigration, vous avez deux options :

1. Remplir ce formulaire de consentement : Votre consentement nous autorisera à recueillir les

renseignements fournis dans le formulaire et à les transmettre à Immigration, Réfugiés et Citoyenneté
Canada (IRCC) pour obtenir des renseignements d'immigration ou de citoyenneté en votre nom. Le
formulaire de consentement signé et les renseignements reçus de l'IRCC seront conservés dans votre
dossier et utilisés pour déterminer votre admissibilité et votre droit à une pension et à des prestations de
retraite de la SV. De plus, les renseignements seront utilisés pour administrer le programme de la SV.
L'utilisation de ce formulaire peut accélérer le processus de demande.

Ce formulaire doit parvenir à Service Canada au plus tard un an après la date de sa signature et sa
validité est de deux ans à compter de la date de réception par Service Canada. Vous pouvez annuler
votre consentement en tout temps en envoyant un avis écrit en ce sens. Dans l'éventualité de votre
décès, le formulaire de consentement ne sera plus valide.

2. Communiquer directement avec IRCC pour obtenir les documents : Des frais seront exigés par
IRCC. Prière de consulter le site Web de IRCC (www.canada.ca/fr/immigration-refugies-citoyennete.html)
pour obtenir de plus amples renseignements. Veuillez noter que ce service n'est pas disponible pour la
confirmation du statut de parrainage.
Protection des renseignements personnels

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis par Service Canada avec votre consentement en
vertu des pouvoirs conférés par la Loi sur la sécurité de la vieillesse (Loi sur la SV) et par la Loi sur le
ministère de l'Emploi et du Développement social (LMDES) et serviront à administrer votre pension et vos
prestations du programme de la SV. Les renseignements seront fournis à IRCC pour obtenir la preuve de votre
date d'entrée au Canada et votre statut légal au Canada. IRCC peut utiliser et divulguer les renseignements
obtenus par Service Canada aux fins de l'administration et de l'application de la Loi sur l'immigration et la
protection des réfugiés et la Loi sur la citoyenneté.
Vos renseignements personnels sont administrés et protégés conformément à la Loi sur la sécurité de la
vieillesse, la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés, la Loi sur la protection des renseignements
personnels ainsi que toute autre loi applicable. Vous (ou votre représentant autorisé) avez le droit à la
protection de vos renseignements personnels et à leur accès. Ils seront conservés dans les fichiers de
renseignements personnels (intitulés PPU 116 - EDSC, IRCC- PPU 054 - Dossiers et fichiers de mobilité
internationale, IRCC-PPU 051 - Dossiers et fichiers des étudiants internationaux, IRCC-PPU-050 - Citoyenneté
canadienne : demande et évaluation). Pour connaître la marche à suivre pour obtenir ces renseignements,
consultez la publication du gouvernement intitulée Information sur les programmes et les fonds d'information
qui se trouve en ligne à l'adresse www.Canada.ca/infosource-EDSC et qui peut également être consultée en
ligne dans tous les Centres Service Canada.

Service Canada assure la prestation des programmes et des services

d'Emploi et Développement social Canada pour le gouvernement du Canada

SC ISP-3210 (2022-01-17) F 1/5 Available in English

 PROTÉGÉ B (une fois rempli)

Consentement à échanger des renseignements avec

Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada

Vous avez le droit de déposer une plainte auprès du Commissaire à la protection de la vie privée du Canada
concernant la façon dont EDSC traite vos renseignements personnels à www.priv.gc.ca/fr/signaler-un-probleme/
ou en composant le 1-800-282 -1376.

Si vous avez quelque question que ce soit au sujet de la pension de la Sécurité de la vieillesse, veuillez
communiquer avec Service Canada :

Français : 1-800-277-9915
Anglais : 1-800-277-9914
ATS : 1-800-255-4786
Internet : www.servicecanada.gc.ca
De tous les autres pays : 613-957-1954 (nous acceptons les frais virés)

SC ISP-3210 (2022-01-17) F 2/5

 PROTÉGÉ B (une fois rempli)

Consentement à échanger des renseignements avec

Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada

PARTIE A - COORDONNÉES ACTUELLES (Veuillez noter que tous les champs sont obligatoires. Si vous n'avez
pas les renseignements requis, veuillez indiquer « inconnu » dans l'espace fourni.)

1. Nom de famille actuel 2. Prénom actuel 3. Sexe

Homme Femme
4. Date de naissance (AAAA-MM-JJ) 5. Lieu de naissance / Ville Province / État Pays

6. Êtes-vous Citoyen canadien Résident permanent 7. Langue de correspondance Français Anglais

8. Adresse postale (Veuillez compléter ci-dessous)
N° Rue App. CP RR

Ville ou village Province / Territoire Pays Code postal

9. Numéro du passeport en vigueur 10. Date d'émission (AAAA-MM-JJ) 11. Date d'expiration (AAAA-MM-JJ)

PARTIE B - RENSEIGNEMENTS RELATIFS À L'ENTRÉE AU CANADA (Veuillez noter que tous les champs
sont obligatoires. Si vous n'avez pas les renseignements requis, veuillez indiquer « inconnu » dans l'espace fourni.)
1. Identificateur unique de client d'Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada ou numéro de client

2. Nom de famille à l'arrivée était 3. Prénom à l'arrivée

4. État civil à l'arrivée 5. Si vous étiez marié à l'arrivée, votre

Jamais marié Marié Veuf époux était-il citoyen ou résident
permanent canadien?
Séparé Divorcé Conjoint de fait Oui Non

6. Numéro de passeport à l'arrivée (si 7. Date d'émission (AAAA-MM-JJ) 8. Date d'expiration (AAAA-MM-JJ)
vous avez encore cette information)

9. Date d'entrée au Canada 10. a) Point d'entrée au Canada 10. b) Lieu d'émission du document
(AAAA-MM-JJ) d'immigration

11. a) Êtes-vous entré au Canada à titre de

Visiteur Étudiant Travailleur Résident permanent Inconnu
Autre (préciser)

11. b) Avez-vous été admis au Canada en vertu d'une entente de parrainage?

Oui Non

Service Canada assure la prestation des programmes et des services

d'Emploi et Développement social Canada pour le gouvernement du Canada

SC ISP-3210 (2022-01-17) F 3/5

 PROTÉGÉ B (une fois rempli)

Si oui, veuillez fournir les détails suivants sur votre statut de parrainage :
La date de début de votre parrainage (AAAA-MM-JJ) La durée de votre parrainage

Le nom de votre parrain Y a-t-il eu une rupture dans votre parrainage?

12. Liste de tous les noms que vous avez utilisés.

Autre(s) nom(s) Date de naissance
Nom de famille Prénom(s) (second prénom, nom de
jeune fille, alias, initiales,etc.) AAAA-MM-JJ

PARTIE C - SI VOUS ÊTES ARRIVÉ AU CANADA À TITRE DE RÉSIDENT PERMANENT AVANT 1973,
VOUS DEVEZ REMPLIR LA SECTION CI-APRÈS (Si vous complétez cette section, veuillez noter
que tous les champs sont obligatoires. Si vous n`avez pas les renseignements requis, veuillez indiquer
« inconnu » dans l'espace fourni.)

1. Nom complet et date de naissance de chacune des personnes qui vous accompagnaient à votre arrivée au Canada
(p.ex. second prénom, nom de jeune fille ou alias).
Autre(s) nom(s) Date de naissance
Nom de famille Prénom(s) (second prénom, nom de
jeune fille, alias, initiales, etc.) AAAA-MM-JJ

2. Est-ce que l'un de vos parents était citoyen canadien à la naissance? Oui Non

3. Nom et date de naissance de vos parents

Autre(s) nom(s) Date de naissance
Nom de famille Prénom(s) (second prénom, nom de
jeune fille, alias, initiales, etc.) AAAA-MM-JJ

PARTIE D - CONSENTEMENT
Je reconnais avoir lu et compris le contenu de ce formulaire. Je donne par la présente mon consentement pour autoriser
Service Canada à recueillir les renseignements ci-dessus, à les fournir à Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada
(IRCC) et à obtenir auprès de l'IRCC les renseignements qui seront utilisés pour déterminer mon admissibilité et mon
droit à des prestations de la SV et administrer le programme de la SV. Mon consentement permettra à IRCC d'utiliser et
de divulguer les renseignements aux fins de l'administration et de l'application de la Loi sur l'immigration et la protection
des réfugiés et de la Loi sur la citoyenneté.

Signature du demandeur Date de signature (AAAA-MM-JJ)

SC ISP-3210 (2022-01-17) F 4/5

 PROTÉGÉ B (une fois rempli)

Déclaration et signature de la personne autorisée à agir au nom du demandeur ou de son époux/conjoint de fait

Je déclare que les informations dans cette application sont vraies et complètes. Je déclare également avoir lu et accepté
les termes et conditions énoncés dans les directives de confidentialité.

Signature de la personne autorisée Date (AAAA-MM-JJ)

Nom complet de la personne autorisée Adresse postale (numéro, rue, apt., code postal, RR)

Ville / Village Province / Territoire Pays Code Postal

Si vous appliquez au nom du demandeur, vous devez prouver que vous êtes autorisé à agir en son nom (par
exemple, une procuration ou une autorisation de tutelle). Voir la fiche d'information pour plus d'instructions.

À L'USAGE EXCLUSIF DE SERVICE CANADA

Veuillez cocher une case
Demande de base Demande complexe
Confirmation de l'historique complet de la
Confirmation de résidence permanente
résidence
Confirmation du statut de parrainage

Notes additionnelles :

Signature AAAA-MM-JJ

SC ISP-3210 (2022-01-17) F 5/5

 Service
Canada

Bureaux de Service Canada

Sécurité de la vieillesse
Envoyer vos formulaires :
Au bureau de Service Canada le plus près de chez vous.
De l'extérieur du Canada : Au bureau de Service Canada de votre dernière province de résidence.

Besoin d'aide à remplir les formulaires?

Canada ou États-Unis : 1-800-277-9915
Tous les autres pays : 613-957-1954 (nous acceptons les frais virés)
ATS : 1-800-255-4786
Important : Ayez votre numéro d'assurance sociale à portée de la main.

TERRE-NEUVE-ET-LABRADOR ONTARIO
Service Canada Pour les codes postaux commençant par
CP 9430 Succursale A « L, M ou N »
St. John's NL A1A 2Y5 Service Canada
CANADA CP 5100 Succursale D
Scarborough ON M1R 5C8
CANADA
ÎLE-DU-PRINCE-ÉDOUARD
Service Canada ONTARIO
CP 8000 Succursale Central Pour les codes postaux commençant par
Charlottetown PE C1A 8K1 « K ou P »
CANADA Service Canada
CP 2013 Succursale Main
NOUVELLE-ÉCOSSE Timmins ON P4N 8C8
Service Canada CANADA
CP 1687 Succursale Central
Halifax NS B3J 3J4 MANITOBA ET SASKATCHEWAN
CANADA Service Canada
CP 818 Succursale Main
Winnipeg MB R3C 2N4
NOUVEAU-BRUNSWICK CANADA
Service Canada
CP 250 ALBERTA / TERRITOIRES DU NORD-OUEST
Fredericton NB E3B 4Z6 ET NUNAVUT
CANADA Service Canada
CP 2710 Succursale Main
Edmonton AB T5J 2G4
QUÉBEC CANADA
Service Canada
CP 1816 Succursale Terminus COLOMBIE-BRITANNIQUE ET YUKON
Québec QC G1K 7L5 Service Canada
CANADA CP 1177 Succursale CSC
Victoria BC V8W 2V2
CANADA

Available in English

SC ISP-3501-OAS (2016-05-09) F