Les renseignements recueillis seront utilisés pour les formulaires destinés à la demande

d’Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC).

Partie I. Renseignements personnels

Nom de famille FATHANE

Prénom MOHAMED
Avez-vous déjà utilisé un autre nom ? (Surnom, nom de jeune
fille, alias, etc.) Si oui, écrivez le nom dans ce format Nom de
famille, Prénom Non
Sexe Homme
Date de naissance (AAAA-MM-JJ) 1992-09-12
Lieu de naissance (ville, pays) Azemmour - Maroc
Citoyenneté Marocaine
Couleur des yeux Marrons
Hauteur en cm 171 cm
État matrimonial actuel Célibataire
Nom de l’époux ou du conjoint de fait (dans ce format, nom de
famille, prénom)
Date du mariage :
Avez-vous déjà été marié ou en union de fait ? Si oui, veuillez
fournir les renseignements ci-dessous sur votre relation
antérieure Non
Date de
Nom Type de lien De À
(Nom de famille, Prénom) naissance (Conjoint de fait ou marié) (AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
(AAAA-MM-JJ)

Partie II. Pays de résidence

Statut
(citoyen, résident permanent, visiteur,
Pays de résidence actuel De À
travailleur, étudiant, personne protégée,
(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
demandeur d’asile, ressortissant étranger,
autre - veuillez préciser)

Canada Travailleur 2023-05-18 2026-05-17

CONFIDENTIEL
Ce document est strictement privé, confidentiel et personnel pour ses destinataires et ne doit pas être copié, distribué ou
reproduit en tout ou en partie, ni transmis à un tiers sans le consentement écrit préalable de Youness Canada Immigration.
Si vous n’êtes pas le destinataire prévu, vous ne pouvez divulguer ou utiliser les renseignements contenus dans cette
documentation d’aucune façon.
 Pays de résidence précédent Statut
(Au cours des 10 dernières années, avez-vous ((citoyen, résident permanent, visiteur,
De À
vécu dans un pays autre que votre pays de travailleur, étudiant, personne protégée,
(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
citoyenneté ou de résidence actuel indiqué ci- demandeur d’asile, ressortissant étranger,
dessus pendant plus de 6 mois) autre - veuillez préciser)

Non Non Non Non

Partie III. Précisions relatives à la langue.

Langue maternelle Arabe
Êtes-vous en mesure de communiquer en anglais ou en français
? Les deux
Si vous êtes capable de communiquer en anglais et en français,
dans quelle langue êtes-vous le plus à l’aise ? Français
Avez-vous passé un test linguistique auprès d’un organisme
désigné pour évaluer vos compétences en anglais ou en français
? (Oui/Non) Non

CONFIDENTIEL
Ce document est strictement privé, confidentiel et personnel pour ses destinataires et ne doit pas être copié, distribué ou
reproduit en tout ou en partie, ni transmis à un tiers sans le consentement écrit préalable de Youness Canada Immigration.
Si vous n’êtes pas le destinataire prévu, vous ne pouvez divulguer ou utiliser les renseignements contenus dans cette
documentation d’aucune façon.
Partie IV. Détails du passeport et des pièces d'identité.

Date de délivrance Date d’éxpiration

Numèro de Passport Pays de délivrance
(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
FV2149308 Maroc 2023-04-04 2028-04-04
Avez-vous une pièce d’identité nationale ? Oui, veuillez répondre ci-dessous :
Date de délivrance Date d’éxpiration
Numèro du document Pays de délivrance
(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
MA118619 Maroc 2021-04-03 2028-04-03

Êtes-vous un résident permanent légitime des USA ? si oui, veuillez répondre

ci-dessous :

Numéro de Citoyenneté et Immigration Date d’expiration

(USCIS) des États-Unis (AAAA-MM-JJ)
Non

CONFIDENTIEL
Ce document est strictement privé, confidentiel et personnel pour ses destinataires et ne doit pas être copié, distribué ou
reproduit en tout ou en partie, ni transmis à un tiers sans le consentement écrit préalable de Youness Canada Immigration.
Si vous n’êtes pas le destinataire prévu, vous ne pouvez divulguer ou utiliser les renseignements contenus dans cette
documentation d’aucune façon.
Partie V. Coordonnées

Adresse postale actuelle 11A Rue des hospitaliéres

Adresse résidentielle si elle n’est pas la
même que l’adresse postale
Numéro de téléphone 468-359-0040
Adresse courriel Fathane.med@gmail.com

Part VI. Renseignements sur les études

Domaine et niveau De (Mois & Jusqu’à (Mois & Nom de l’école/Collège, Ville et
d’études Année) Année) Pays

Licence en génie 2021-09-01 2022-06-31 ENSA/Kenitra

industrielle

Technicien spécialisé en ISTA Génie

méthode fabrication 09-2014 11-2016
Mécanique/Casablanca
mécanique

Baccalauréat en Science 09-2013 06-2014 Lycée Ouma Rabia/Azemmour

physique

Partie VII. Renseignements sur l’emploi. Veuillez fournir les renseignements sur votre emploi pour les 10
dernières années sans aucune lacune. Commencez par le plus récent.

Nom de
Intitulé de poste De (Mois &
À (Mois & Année) l’entreprise/Employeur, Ville et
Année)
Pays

CBM
Opérateur CNC 05-2023 Jusqu'à aujourd'hui
industrie/Victoriaville/Canada

Capgemini Engineering
Concepteur Moteur 01-2023 05-2023
/Casablanca/Maroc

01-2022 12-2022 SEVAM/Casablanca/Maroc

Dessinateur industriel

CONFIDENTIEL
Ce document est strictement privé, confidentiel et personnel pour ses destinataires et ne doit pas être copié, distribué ou
reproduit en tout ou en partie, ni transmis à un tiers sans le consentement écrit préalable de Youness Canada Immigration.
Si vous n’êtes pas le destinataire prévu, vous ne pouvez divulguer ou utiliser les renseignements contenus dans cette
documentation d’aucune façon.
 Zodiac Aerospace /Sala
Technicien d'étude 06-2018 12-2020
Aljadida/Maroc

Partie VIII. Information de la famille

Conjointe Père Mère

Nom de famille Célibataire Fathane Khamai

Prénom Mustapha Khadija

Nom en langue
Arabe Arabe
maternelle

Date de naissance 1991-01-01 1959-01-01

Lieu de naissance
Azemmour – Maroc Azemmour – Maroc
(ville/ pays)

Adresse actuelle
(complète) 3 DERB RMAD 3 DERB RMAD

État matrimonial Marié Mariée

Occupation Commerce Femme au foyer

En cas de décès,
date du décès

Enfant 1 Child 2 Child 3

Nom de famille - - -

Prénom

Nom en langue
maternelle

CONFIDENTIEL
Ce document est strictement privé, confidentiel et personnel pour ses destinataires et ne doit pas être copié, distribué ou
reproduit en tout ou en partie, ni transmis à un tiers sans le consentement écrit préalable de Youness Canada Immigration.
Si vous n’êtes pas le destinataire prévu, vous ne pouvez divulguer ou utiliser les renseignements contenus dans cette
documentation d’aucune façon.
 Genre

Date de
naissance

Lieu de
naissance (ville
et état)

Adresse actuelle
complète

État
matrimonial

Occupation

En cas de décès,
Date et lieu du
décès

CONFIDENTIEL
Ce document est strictement privé, confidentiel et personnel pour ses destinataires et ne doit pas être copié, distribué ou
reproduit en tout ou en partie, ni transmis à un tiers sans le consentement écrit préalable de Youness Canada Immigration.
Si vous n’êtes pas le destinataire prévu, vous ne pouvez divulguer ou utiliser les renseignements contenus dans cette
documentation d’aucune façon.
Si vous avez plus de trois enfants, veuillez énumérer les noms et les renseignements requis dans cet espace :

Frère ou sœur 1 Frère ou sœur 2 Frère ou sœur 3

Nom de famille Fathane Fathane Fathane

Prénom Fatimazahra Ahmed Hamza

Nom en langue
‫فاطمة الزهراء‬ ‫احمد‬ ‫حمزة‬
autochtone

Lien avec le
sœur Frère Frère
demandeur

Date de
1990-06-12 1992-09-12 1994-10-30
naissance

Lieu de
naissance
Azemmour/ Maroc Azemmour/ Maroc Azemmour/ Maroc
(ville/village et
état)

Adresse
3 DERB 3 DERB
actuelle 3 DERB RMAD/Azemmour
RMAD/Azemmour RMAD/Azemmour
complète

État
Mariée Marié Célibataire
matrimonial

Occupation Femme au foyer Commerce Cuisinier

CONFIDENTIEL
Ce document est strictement privé, confidentiel et personnel pour ses destinataires et ne doit pas être copié, distribué ou
reproduit en tout ou en partie, ni transmis à un tiers sans le consentement écrit préalable de Youness Canada Immigration.
Si vous n’êtes pas le destinataire prévu, vous ne pouvez divulguer ou utiliser les renseignements contenus dans cette
documentation d’aucune façon.
 Frère ou sœur 4 Frère ou sœur 5 Frère ou sœur 6

Nom de famille Fathane

Prénom Omar

Nom en langue ‫عمر‬

autochtone

Lien avec le Frère

demandeur

Date de 1995-01-01
naissance

Lieu de
naissance
Azemmour/ Maroc
(ville/village et
état)

Adresse actuelle
3 DERB RMAD/Azemmour
complète

État Célibataire
matrimonial

Occupation Technicien en informatique

CONFIDENTIEL
Ce document est strictement privé, confidentiel et personnel pour ses destinataires et ne doit pas être copié, distribué ou
reproduit en tout ou en partie, ni transmis à un tiers sans le consentement écrit préalable de Youness Canada Immigration.
Si vous n’êtes pas le destinataire prévu, vous ne pouvez divulguer ou utiliser les renseignements contenus dans cette
documentation d’aucune façon.
 Partie IX. Historique de voyage

Date Point d'entrée

Quelle était la date et le lieu 2023-05-18 Montréal YUL
de la dernière entrée au
Canada ?

S’il y a lieu (à l’exception du pays de citoyenneté, veuillez inclure tout voyage ou toute autre période de
vacances à l’extérieur du pays).

De (Jour, Mois & Jusqu’au (Jour, Mois &

Ville & pays Raison
Année) Année)

Rien

CONFIDENTIEL
Ce document est strictement privé, confidentiel et personnel pour ses destinataires et ne doit pas être copié, distribué ou
reproduit en tout ou en partie, ni transmis à un tiers sans le consentement écrit préalable de Youness Canada Immigration.
Si vous n’êtes pas le destinataire prévu, vous ne pouvez divulguer ou utiliser les renseignements contenus dans cette
documentation d’aucune façon.
 Partie X. Déclaration et antécédent

Veuillez fournir TOUTES les adresses où vous avez vécu au cours des 10 dernières années sans aucune
lacune. Commencez par la plus récente.

De À
Adresse complète
(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
2023-05-18 Jusqu'à aujourd'hui Victoriaville, 11Arue des hospitalière

2014-09-01 2023-05-17 Casablanca,123 Rue des anglaise

1992-09-12 2014-08-31 Azemmour,3 DERB RMAD

CONFIDENTIEL
Ce document est strictement privé, confidentiel et personnel pour ses destinataires et ne doit pas être copié, distribué ou
reproduit en tout ou en partie, ni transmis à un tiers sans le consentement écrit préalable de Youness Canada Immigration.
Si vous n’êtes pas le destinataire prévu, vous ne pouvez divulguer ou utiliser les renseignements contenus dans cette
documentation d’aucune façon.
 Partie XI. Renseignements généraux – Si vous avez répondu « oui » aux questions ci-dessous, veuillez fournir
des détails.

Au cours des deux dernières années, vous ou une famille

avez-vous déjà eu une tuberculose pulmonaire ou avez-
Non
vous été en contact étroit avec une personne atteinte de
tuberculose ?

Avez-vous des troubles physiques ou mentaux qui

nécessiteraient des services sociaux ou de santé, autres que Non
des médicaments, pendant un séjour au Canada ?

Êtes-vous déjà resté au-delà de la validité de votre statut,

avez-vous fréquenté une école sans autorisation ou Non
travaillé sans autorisation au Canada ?

Vous a-t-on déjà refusé un visa ou un permis, refusé

Non
l’entrée ou ordonné de quitter le Canada ou un autre pays ?

Avez-vous déjà demandé à entrer ou à rester au Canada ? Non

Avez-vous déjà commis, été arrêté, accusé ou reconnu

Non
coupable d’une infraction criminelle dans un pays ?

Avez-vous servi dans une unité militaire, de défense civile

Non
ou dans une organisation de sécurité ou de police ?

Avez-vous déjà fait partie d’une association politique ou

religieuse qui se livrait à une activité criminelle quelconque Non
?

Avez-vous déjà été témoin ou participé à des mauvais

traitements infligés à des prisonniers ou à des civils, au Non
pillage ou à la profanation d’édifices religieux ?

Avez-vous déjà demandé le statut de réfugié au Canada ? Non

CONFIDENTIEL
Ce document est strictement privé, confidentiel et personnel pour ses destinataires et ne doit pas être copié, distribué ou
reproduit en tout ou en partie, ni transmis à un tiers sans le consentement écrit préalable de Youness Canada Immigration.
Si vous n’êtes pas le destinataire prévu, vous ne pouvez divulguer ou utiliser les renseignements contenus dans cette
documentation d’aucune façon.
 PARTIE XII. Signature du client

Veuillez apposer votre signature 3 fois sur cette page.

1.

2.

3.

CONFIDENTIEL
Ce document est strictement privé, confidentiel et personnel pour ses destinataires et ne doit pas être copié, distribué ou
reproduit en tout ou en partie, ni transmis à un tiers sans le consentement écrit préalable de Youness Canada Immigration.
Si vous n’êtes pas le destinataire prévu, vous ne pouvez divulguer ou utiliser les renseignements contenus dans cette
documentation d’aucune façon.