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NOM
PRENOM (S)
AUTRE(S) NOM(S) (jeune fille)
DATE DE NAISSANCE Jour : Mois : Année :
SITUATION FAMILIALE Marié Divorcé Veuf Autre
Quels sont vos moyens
d’existance ?
Etes-vous propiétaire de votre
logement ? Où est-il situé ?
Quelles sont vos conditions de
vie ?
Vos enfants vous envoient-ils de
l’argent ? Comment et
combien ?
1. Commentaires éventuels :
Date et signature du
demandeur de visa