FORMULAIRE DE DEMANDE DE

RENOUVELLEMENT D’UN TITRE DE SEJOUR

Par ce formulaire, vous sollicitez le renouvellement d’un titre de séjour.

Pour ce faire, vous devez compléter et signer ce formulaire de demande puis le

retourner accompagné des photocopies des pièces justificatives nécessaires au
Bureau des Étrangers par voie postale à l’adresse suivante :

Préfecture d’Eure-et-Loir
Bureau des étrangers
Renouvellement titre de séjour
Place de la République
28 019 Chartres cedex

Vous recevrez un sms vous informant de la disponibilité de votre titre de séjour.

 ATTENTION :
Il ne sera pas donné suite aux dossiers incomplets qui
vous seront automatiquement retournés.

Attention, un seul motif par demande de titre de séjour est accepté

MOTIF DE LA DEMANDE
Indiquez ici le motif de votre demande de séjour sur le territoire français
Demande de récepisé et Renouvellement de titre de séjour

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION  :

Fondement juridique : article CESEDA

ENTREE EN FRANCE
Date d’entrée en France :
Avec un visa OUI NON
Date de fin de validité du visa (copie à joindre au dossier) :

INFORMATIONS
Nom : NUEKUIMO TAMO
Prénom : Periane Ranelle
Sexe : Homme Femme
Nationalité : Camerounaise
Date de naissance : 07/01/1999
Adresse actuelle :
Code postal : 28000 Commune : CHARTRES
N° de téléphone fixe :
N° de téléphone portable : 0698216778
Courriel : perianetamo@gmail.com
SITUATION FAMILIALE
Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Séparé(e) ou divorcé(e) Veuf(ve) Concubin(e)
Si vous êtes marié(e), pacsé(e) ou en concubinage, complétez ci-dessous :
Information sur le conjoint/partenaire/concubin
Nom : Prénom :
Date et lieu de naissance :
Nationalité :
Date du mariage, pacs, concubinage :
Résident à l’étranger : Oui Non
Si oui, indiquer le pays : la ville :
Nature du titre de séjour si résident en France :
Le mariage a-t-il eu lieu en France ? Oui Non
Votre conjoint a-t-il déposé une demande de regroupement familial auprès de l’OFII ? Oui Non

ENFANTS
Merci de mentionner tous vos enfants, même majeurs, ainsi que leur pays de résidence (France ou autre).
Nom Prénom Date de naissance Nationalité Pays de résidence

PARENTS
Nom Prénom Date de naissance Nationalité Pays de résidence
NGNECHEJE VALERIE Camerounaise Cameroun

FRERES ET SOEURS
Nom Prénom Date de naissance Nationalité Pays de résidence
YIMGAING Flavie
FOWOUA Patrice
TCHIMTCHOUA Tapite

SITUATION PROFESSIONNELLE
Disposez-vous actuellement :
• d’une promesse d’embauche ? Oui Non
• d’un contrat de travail ? Oui Non
Avez-vous déjà travaillé en France ? Oui Non
Si oui, précisez ci-dessous :
Dates d’emploi Employeur Nature de l’emploi
Avez-vous été scolarisé en France ? Oui Non
Si oui, précisez ci-dessous :
Période Établissement Nature de la formation

Avez-vous obtenu des diplômes en France ? Oui Non

Si oui, précisez ci-dessous : BACHELOR DÉVELOPPEMENT WEB ET MOBILE

OBSERVATIONS COMPLEMENTAIRES

Fait à : Chartres Signature :

Le : 12/08/2021
DECLARATION DE NON-POLYGAMIE
[article L. 313-14-1 CESEDA]
[Afghanistan, Algérie, Angola, Arabie-Saoudite, Bahreïn, Bangladesh, Bénin, Birmanie, Brunei, Burkina
Faso, Cambodge, Cameroun, République Centrafricaine, Comores, Congo, Djibouti, Égypte, Émirats
Arabes Unis, Gabon, Gambie,Guinée équatoriale,Indonésie, Irak, Iran, Jordanie, Kenya, Koweït, Laos,
Lesotho, Liban, Liberia, Libye, Malaisie, Mali, Maroc, Mauritanie, Nigeria, Oman, Ouganda, Pakistan,
Qatar, Sénégal, Somalie, Soudan, Sri-Lanka, Swaziland, Syrie, Tanzanie, Tchad, Togo]
Je soussigné, Monsieur / Madame __NUEKUIMO_TAMO_Periane_Ranelle___________
déclare sur l’honneur que ma situation matrimoniale sur le territoire de la République française est
conforme à la législation française et que je ne vis pas en situation de polygamie/ de polyandrie sur le
territoire français. Je suis informé(e) que les titres, actes d’état-civil et documents présentés dans le cadre
de la présente demande de titre de séjour pourront faire l’objet d’une authentification auprès des autorités
ou organismes qui les ont émis.

Fait à : Chartres Signature :

Le : 12/08/2021

DECLARATION DE COMMUNAUTE DE VIE

[uniquement pour les conjoints de français]
Je soussigné, Monsieur / Madame _________________________________________________________

Né(e) le : à :

Et son conjoint / sa conjointe, Monsieur / Madame _____________________________________________

Né(e) le : à :

tous deux domiciliés à l’adresse suivante : ___________________________________________________

Code postal : _________________ Commune :

_______________________________________________

Déclarent sur l’honneur, en présence du représentant du préfet d’Eure-et-Loir, que la communauté de vie
est toujours effective.

Fait à : Signature du déclarant :

Le :

Fait à : Signature du conjoint :

Le :