FORMULAIRE DE DEMANDE DE DELIVRANCE

D’UN PREMIER TITRE DE SEJOUR

Par ce formulaire, vous sollicitez la délivrance d’un premier titre de séjour.

Pour ce faire, vous devez compléter et signer ce formulaire de demande puis

le retourner accompagné des pièces justificatives nécessaires au Bureau des
Étrangers par voie postale à l’adresse suivante :

Préfecture d’Eure-et-Loir
Bureau des étrangers
Premier titre de séjour
Place de la République
28019 Chartres cedex

Vous recevrez ultérieurement une convocation par courrier et devrez venir le

jour du rendez-vous muni des pièces justificatives originales de votre
demande et de leurs copies ainsi que de trois photographies d’identité.

ATTENTION :
Il ne sera pas donné suite aux dossiers incomplets qui
vous seront automatiquement retournés.
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Attention, un seul motif par demande de titre de séjour est accepté

MOTIF DE LA DEMANDE
Indiquez ici le motif de votre demande de séjour sur le territoire français

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION :

Fondement juridique : article CESEDA

ENTREE EN FRANCE
Date d’entrée en France :

Avec un visa OUI NON

Date de fin de validité du visa (copie à joindre au dossier) :

L’article L.311-13 D du CESEDA indique que pour tout usager en situation irrégulière, 50 euros seront
exigés pour le dépôt d’une demande de titre de séjour. A ce titre, vous devrez joindre un timbre fiscal de
50 € à votre dossier.

INFORMATIONS
Nom :

Prénom :

Sexe : Homme Femme

Nationalité :

Date de naissance :

Adresse actuelle :

Code postal : Commune :

N° de téléphone fixe :

N° de téléphone portable :

Courriel :

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SITUATION FAMILIALE
Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Séparé(e) ou divorcé(e) Veuf(ve) Concubin(e)

Si vous êtes marié(e), pacsé(e) ou en concubinage, complétez ci-dessous :

Information sur le conjoint/partenaire/concubin

Nom : Prénom :

Date et lieu de naissance :

Nationalité :

Date du mariage, pacs, concubinage :

Résident à l’étranger : Oui Non

Si oui, indiquer le pays : la ville :

Nature du titre de séjour si résident en France :

Le mariage a-t-il eu lieu en France ? Oui Non

Votre conjoint a-t-il déposé une demande de regroupement familial auprès de l’OFII ? Oui Non

ENFANTS
Merci de mentionner tous vos enfants, même majeurs, ainsi que leur pays de résidence (France ou autre).

Nom Prénom Date de naissance Nationalité Pays de résidence

PARENTS
Nom Prénom Date de naissance Nationalité Pays de résidence

FRERES ET SOEURS
Nom Prénom Date de naissance Nationalité Pays de résidence

SITUATION PROFESSIONNELLE
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Disposez-vous actuellement :
•d’une promesse d’embauche ? Oui Non
•d’un contrat de travail ? Oui Non
Avez-vous déjà travaillé en France ? Oui Non
Si oui, précisez ci-dessous :

Dates d’emploi Employeur Nature de l’emploi

Avez-vous été scolarisé en France ? Oui Non

Si oui, précisez ci-dessous :

Période Établissement Nature de la formation

Avez-vous obtenu des diplômes en France ? Oui Non

Si oui, précisez ci-dessous :

OBSERVATIONS COMPLEMENTAIRES

Fait à : Signature :

Le :

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DECLARATION DE NON-POLYGAMIE
[article L. 313-14-1 CESEDA]
[Afghanistan, Algérie, Angola, Arabie-Saoudite, Bahreïn, Bangladesh, Bénin, Birmanie, Brunei, Burkina
Faso, Cambodge, Cameroun, République Centrafricaine, Comores, Congo, Djibouti, Égypte, Émirats
Arabes Unis, Gabon, Gambie,Guinée équatoriale, Indonésie, Irak, Iran, Jordanie, Kenya, Koweït, Laos,
Lesotho, Liban, Liberia, Libye, Malaisie, Mali, Maroc, Mauritanie, Nigeria, Oman, Ouganda, Pakistan,
Qatar, Sénégal, Somalie, Soudan, Sri-Lanka, Swaziland, Syrie, Tanzanie, Tchad, Togo]

Je soussigné, Monsieur / Madame _________________________________________________________

déclare sur l’honneur que ma situation matrimoniale sur le territoire de la République française est
conforme à la législation française et que je ne vis pas en situation de polygamie/ de polyandrie sur le
territoire français. Je suis informé(e) que les titres, actes d’état-civil et documents présentés dans le cadre
de la présente demande de titre de séjour pourront faire l’objet d’une authentification auprès des autorités
ou organismes qui les ont émis.

Fait à : Signature :

Le :

DECLARATION DE COMMUNAUTE DE VIE

[uniquement pour les conjoints de français]

Je soussigné, Monsieur / Madame _________________________________________________________

Né(e) le : à :

Et son conjoint / sa conjointe, Monsieur / Madame _____________________________________________

Né(e) le : à :

tous deux domiciliés à l’adresse suivante : ___________________________________________________

Code postal : _________________ Commune :

_______________________________________________

Déclarent sur l’honneur, en présence du représentant du préfet d’Eure-et-Loir, que la communauté de vie
est toujours effective.

Fait à : Signature du déclarant :

Le :

Fait à : Signature du conjoint :

Le :

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