PREFECTURE DE L'AISNE

Notice de renseignements

N° étranger : Date de dépôt de la demande :

Première demande □ Renouvellement □ Réexamen □

ETAT CIVIL

Nom : Prénom : Sexe : M□ F□

Nom de jeune fille : Nationalité :

Date de naissance : Lieu de naissance :

SITUATION FAMILIALE

Nom et prénom du père :

Nom et prénom de la mère :

Vous êtes : Célibataire □ Marié(e) □ Veuf(ve) □ Divorcé(e) □ Concubin □ Pacsé(e) □

Date du mariage ou du début du concubinage :

Date du veuvage ou divorce ou séparation :

Nom et prénom du conjoint :

N° étranger du conjoint : Nationalité du conjoint :

Date de naissance du conjoint :

Lieu de résidence actuelle du conjoint :

Nombre d'enfants : Nombre d'enfants en France :

Indiquez ci-dessous tous vos enfants :

Nom Prénom Nationalité, date et lieu de naissance Lieu de résidence actuelle

 Indiquez ci-dessous les membres de votre famille (père, mère, frères et sœurs) résidant en France * :
Lieu de résidence
Nom Prénom Nationalité, date et lieu de naissance Lien de parenté
actuelle

* Si nécessaire, vous pouvez compléter la liste des membres de votre famille en dernière page

Indiquez ci-dessous les membres de votre famille (père, mère, frères et sœurs) résidant dans votre pays
d'origine * :
Lieu de résidence
Nom Prénom Nationalité, date et lieu de naissance Lien de parenté
actuelle

* Si nécessaire, vous pouvez compléter la liste des membres de votre famille en dernière page

DOMICILE (en France)

N° : Rue :

Code postal : Ville :

ETUDES ET DIPLOMES

Indiquez ci-dessous les diplômes que vous avez obtenus en France ou à l'étranger :

Année Lieu Intitulé du diplôme Succès (oui/non)

Si vous êtes actuellement étudiant, indiquez l'intitulé et le lieu de votre formation :

EMPLOI

Dernier emploi dans le pays d'origine :

Disposez-vous d'une promesse d'embauche ? Oui □ Non □

Si vous travaillez actuellement : date d'entrée dans l'entreprise :

poste occupé :
 DONNEES PERSONNELLES

Téléphone : et/ou

Mail : @

S’exprime en français : Oui □ Non □

Langues comprises à l’oral :

Langue parlées :

Langues écrites :

ENTREE EN FRANCE

Date d'entrée en France :

Etes-vous entré en France avec :

un passeport □ une carte d'identité □

Etes-vous entré en France avec un visa ? Oui □ Non □

Si oui, quel type de visa ? C (cour séjour touristique) □ D (long séjour) □

Lieu de délivrance du visa :

DOCUMENTS DE VOYAGE ACTUELS

Détenez-vous :
un passeport □ une carte d'identité □

Période de validité : Du : Au :

PRECEDENTES DEMANDES DE TITRES DE SEJOUR

Si vous avez déjà déposé une demande de titre de séjour, précisez :

- le département :

- à quel titre vous avez présenté cette demande (asile, conjoint de français, maladie, etc) :

Fait à : Le :

Signature :
 Indiquez ci-dessous les membres de votre famille (père, mère, frères et sœurs) résidant en France (suite de la
page 2) :
Lieu de résidence
Nom Prénom Nationalité, date et lieu de naissance Lien de parenté
actuelle

* Si nécessaire, vous pouvez compléter la liste des membres de votre famille en dernière page

Indiquez ci-dessous les membres de votre famille (père, mère, frères et sœurs) résidant dans votre pays
d'origine (suite de la page 2) :
Lieu de résidence
Nom Prénom Nationalité, date et lieu de naissance Lien de parenté
actuelle

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