FORMULAIRE D’INSCRIPTION

CASCADES GROUP
404 Boul, Marie-Victorin
King Falls Québec JOA 1BO

Date d’inscription (mois/jour/année) :

Emploi sollicité :

RENSEIGNEMENTS SUR LE PROGRAMME

Emploi et Logement Emploi sans Logement

RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT

NOM (tel qu'il apparait sur le certificat de naissance, le passeport, les documents d'immigration, le certificat de
changement de nom officiel, ou les documents d'adoption)
Nom de famille : Prénom : Autres prénoms :
Adresse E-mail :
Date de naissance : mois jour année Preuve de la date de naissance (à présenter au bureau) :
Certificat de naissance Passeport Doc d’immigration

Documents d'adoption En attente de vérification

Sexe : Féminin Masculin Situation Matrimoniale :
N˚ PSM (à faire remplir par le bureau) : Extérieur à la région? (à faire remplir par le bureau) :
Oui Non
Adresse municipale (rue, appartement) : Communauté ou ville, province et code postal :

Adresse postale (rue, appart.) (si elle est différente de l’adresse Adresse postale – Communauté ou ville, province et code postal :
municipale) :

Téléphone : Numéro de Passeport :

Langue comprise : Langue le plus souvent parlée à la maison :
Français
Anglais

INFORMATION SUPPLEMENTAIRE [à remplir chaque année]

Y a-t-il des antécédents criminels dont il faut tenir compte pour ce candidat Oui Non
Description/Détails (fournir toute instruction spéciale) :

PERSONNES À CONTACTER EN CAS D’URGENCE [parents/tuteurs]

Personne n˚ 1 Personne n˚ 2 Personne n˚ 3
Nom de famille, Prénom : Nom de famille, Prénom : Nom de famille, Prénom :

Lien de parenté : Lien de parenté : Lien de parenté :

Téléphone à domicile : Téléphone à domicile : Téléphone à domicile :
Téléphone au travail : Téléphone au travail : Téléphone au travail :
Téléphone portable : Téléphone portable : Téléphone portable :

Signature de L’Adhérent (e) :

CASCADES JOB 2023