Fiche de renseignement Alternant à compléter

ELEMENTS ADMINISTRATIFS DE D’ALTERNANT

Nom : Prénom :
Sexe : Féminin ☐ Masculin ☐ Nationalité :
Date de naissance : Lieu et département de naissance :
N° Sécurité Sociale :
Adresse : Ville et Code Postal :
Téléphone : Mail :
Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié ☐ Veuf ☐ Divorce ☐ Vie Maritale ☐ Pacsé
Vos enfants :
NOM ET PRÉNOMS SEXE DATE ET LIEU DE NAISSANCE SONT-ILS A VOTRE CHARGE ?

Personne à contacter si besoin :

Nom et Prénom : Relation : Numéro de téléphone :

Dans quelle situation étiez-vous avant ce contrat d’alternance :

☐ Scolaire (hors DIMA)

☐ Etudiant
☐ Contrat d’apprentissage
☐ Contrat de professionnalisation
☐ Salarié
☐ Salarié en contrat aidé : CUI-CIE, CUI-CAE
☐ Personne à la recherche d’un emploi (inscrite ou non au Pôle Emploi)
☐ Jeune bénéficiaire du CIVIS
☐ Dispositif d’initiation aux métiers en alternance (DIMA) ou autre classe préparatoire à l’apprentissage
(CLIPA, CPA…)
☐ Stagiaire de la formation professionnelle
☐ Inactif
Si vous bénéficiez d’un minimum social, merci de préciser lequel :

☐ Revenu de Solidarité Active (RSA)

☐ Allocation de Solidarité Spécifique
☐ Allocation aux adultes handicapés
☐ Allocation parent isolé (API) pour les DOM-ROM
Êtes-vous reconnu travailleur handicapé : ☐ Oui ☐ Non
Etes-vous inscrit à Pôle Emploi : ☐ Oui ☐ Non
Si oui, numéro d’inscription : Date d’inscription :
Avez-vous déjà eu un contrat d’apprentissage ? ☐ Oui ☐ Non
Si oui, numéro d’enregistrement :
Intitulé du dernier diplôme préparé :
Avez-vous validé ce diplôme ? ☐ Oui ☐ Non ☐ En cours
Ce diplôme est-il le plus élevé que vous ayez validé ? ☐ Oui ☐ Non
Si non, quel est l’intitulé du diplôme le plus élevé que vous ayez obtenu ?

ELEMENTS DE LA FORMATION
Intitulé précis de la formation préparée :
Nom de votre école :
Personne à contacter au sein de votre école pour la mise en place de votre contrat :
Téléphone : Mail :
Votre formation est-elle éligible au contrat d’apprentissage ? ☐ OUI ☐ NON
Quels sont les dates de votre formation :
A partir de quelle date êtes-vous disponible pour débuter votre contrat :
 PIECES A FOURNIR
- Copie de votre carte d'identité recto-verso ou Passeport
- Si hors UE copie de votre titre de séjour
- Si plus de 26 ans alors attestation d’inscription à Pôle Emploi
Copie de votre carte d'étudiant
- Copie du diplôme le plus élevé que vous ayez obtenu ou l'attestation de réussite de votre
dernière année d'étude validée
- Copie votre carte vitale
- RIB
- CV
- Copie de votre dernier contrat d’apprentissage (si vous avez déjà eu un contrat en
apprentissage)
- Justificatif de domicile (de moins de 3 mois). Le domicile indiqué doit être celui occupé durant
votre alternance. Ex : titre de propriété, quittance de loyer, facture d'eau, d'électricité, de gaz ou
de téléphone, avis d'imposition ou certificat de non-imposition ou quittance d'assurance
(incendie, risques locatifs ou responsabilité civile) pour le logement.
- Copie de l'attestation MDPH (si vous avez une reconnaissance travailleur handicapé)
- L’engagement de confidentialité signé (en pièce jointe du mail)

Merci de nous envoyer ces documents dans les meilleurs délais à l’adresse :
Fanny.eynard-machet@boehringer-ingelheim.com
Pour toutes questions, vous pouvez me joindre au 04.28.67.47.28
Pour tout envoi de courrier, merci de communiquer l’adresse suivante :
Boehringer Ingelheim Animal Health France
Fanny EYNARD-MACHET
Case courrier A4.20.03
29 avenue Tony Garnier 69007 LYON