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DEMANDE À LA MDPH
Article R 146-26 du code de l’action sociale et des familles
La MDPH, c’est la Maison départementale des personnes handicapées.
Elle étudie votre situation pour répondre aux besoins liés à votre handicap.
Ce formulaire se déploiera progressivement sur le territoire national entre le 1er septembre 2017 et le 1er mai 2019.
À cette date, il se substituera définitivement au formulaire Cerfa 13788*01 .
Pour obtenir de l’aide pour remplir ce formulaire, vous pouvez vous adresser à l’accueil de la MDPH.
Vous allez expliquer à la MDPH votre situation, vos besoins, vos projets et vos attentes.
En fonction des conditions prévues par la réglementation, vous pourrez peut-être bénéficier
des droits suivants :
Allocation aux adultes handicapés (AAH) voire Projet personnalisé de scolarisation – parcours
un de ses compléments et aides à la scolarisation
Carte mobilité inclusion (anciennes cartes d’invalidité, de Orientation professionnelle et/ou formation
priorité et de stationnement pour personnes handicapées) professionnelle
Votre aidant familial (la personne qui s’occupe de vous au Votre aidant familial peut remplir la
quotidien) souhaite exprimer sa situation et ses besoins partie F
Organisme payeur de
prestations familiales/RSA : CAF MSA Autre N° d'allocataire :
Organisme d’assurance
X CPAM MSA RSI Autre (préciser) :
maladie :
Votre numéro de Sécurité Sociale : 1 77 08 87 085 312 18
Si c’est votre enfant qui est concerné par la demande,
indiquer son numéro de sécurité sociale :
Qui exerce l’autorité parentale : Parent 1 ou représentant légal 1 Parent 2 ou représentant légal 2
Nom :
Prénom :
Date de naissance : __/__/____ __/__/____
Adresse (numéro et rue) :
Complément d'adresse :
Code Postal :
Commune :
Pays :
Téléphone :
Adresse e-mail :
En cas de séparation des parents, de délégation d’autorité parentale ou de tutelle, joindre une
photocopie du jugement attestant des modalités d’exercice de l’autorité parentale
Suite à ma dépression pour cause de harcèlement moral au travail et trouble anxio dépressif je suis déclaré inapte à
mon poste de travail et sans reclassement possible
Vous arrivez dans moins de 2 mois à la fin de vos droits (ex : AEEH, AAH, PCH, RQTH, etc…)
Indiquez le(s) droit(s) concerné(s) et la ou les date(s) d’échéance :
J’ai rencontré des difficultés pour faire remplir mon certificat médical par le médecin. Préciser :
X J’accepte, que la MDPH, pour mieux connaître Je n’accepte pas que la MDPH échange avec les
ma situation et mes besoins, échange avec professionnels qui m’accompagnent, et je m’engage
les professionnels qui m’accompagnent, en ou à répondre à toute information complémentaire
application de l’article L241-10 du code de nécessaire à la MDPH.
l’action sociale et des familles.
X En cochant cette case, je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations déclarées ci-dessus.
X Je souhaite bénéficier d’une procédure simplifiée si je suis dans un des cas suivants :
• Renouvellement d’un droit ou d’une prestation, lorsque ma situation n’a pas évolué,
• Reconnaissance des conditions nécessaires en vue de l’affliation gratuite à l’assurance
vieillesse de l’aidant d’une personne handicapée,
• Attribution d’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH),
• Situation d’urgence.
Dans ce cas, je ne pourrai pas être reçu(e) par la CDAPH.
Les informations que vous donnez sont confidentielles. La loi vous donne le droit d’être reçu par la CDAPH. La
CDAPH, c’est la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées. Créée par la loi 2005-102 du 11
février 2005, elle prend les décisions d’attribution des droits aux personnes avec un handicap sur la base de l’évaluation
et des propositions de la MDPH. Une évaluation approfondie va maintenant être réalisée par l’équipe de la MDPH, qui
vous recontactera si nécessaire. Nous vous conseillons de conserver une copie de ce formulaire.
MDPH
Suite à cet accident y a-t-il une demande d'indemnisation en cours ou ayant abouti ? Oui Non
Si oui, auprès de quel organisme :
Aménagement de Aménagement de
Aides animalières
logement véhicule
Aide technique,
matériel ou Aides techniques (préciser) :
équipement ex: barre d'appui, déambulateur...
Autres :
Utilisez-vous les transports adaptés proposés localement pour vous déplacer ? Oui X Non
Un aménagement du lieu Une aide financière pour des Réaliser un bilan des capacités dans la vie
de vie dépenses liées au handicap quotidienne
Un accompagnement pour Une aide financière afin d'assurer un
Une aide humaine X revenu minimum (dans ce cas, compléter
l'adaptation / réadaptation à la vie
quelqu'un qui aide
quotidienne également la partie D)
Si oui lequel /
Êtes-vous en contact Oui Non
lesquels :
Vous avez d'autres renseignements importants (situation, attentes, projets) concernant votre vie quotidienne,
indiquez-les ici :
Je suis en phase de reconstruction et souhaite me reconvertir dans l'entrepreneuriat (projet dans l'immobilier) afin d'être
autonome et revivre psychologiquement.
Je suis suivi par un psychologue et le service des maladies professionnelles à purpan.
En cas de réduction d'activité professionnelle pour la prise en charge de l'enfant en situation de handicap :
Contrat de travail, bulletin de salaire ou attestation de l'employeur justifiant la réduction du temps de travail ou le
temps de travail effectif du ou des parents ;
En cas d'emploi rémunéré d'une tierce personne :Attestation d'emploi, contrat de travail, déclaration URSSAF,
facture d'un service à domicile, précisant le nombre d'heures d'aide humaine ;
En cas d'attribution d'une pension de retraite ou d'une pension d'invalidité avec Majoration tierce personne, ou
d'une rente accident du travail maladie professionnelle avec prestation pour recours à une tierce personne,
joindre une copie du justificatif.
C1 Situation scolaire
Si l'enfant est actuellement scolarisé, est-ce :
En milieu ordinaire
Au sein de quel(s) établissement(s) ?
A domicile
Avec accompagnement par un service de soin ou un
établissement médico-social
En temps partagé entre l'établissement médico-social
et le milieu ordinaire ou domicile
Depuis le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
En temps partagé entre le service de soin et le milieu
ordinaire
En formation supérieure
Autre, préciser :
Si l'enfant est placé en internat, ses frais de séjour sont-ils intégralement pris en
charge par l'assurance maladie, l'Etat ou l'aide sociale ? Oui Non
Autre, préciser :
Type d'études :
Nom de l'établissement :
Rue :
Diplôme(s) obtenu(s) :
Ville :
Depuis le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Diplôme(s) préparé(s) :
Année(s) Etablissement(s)
Autre, préciser :
Transport
Autre, préciser :
Matinée
Midi
Après-midi
Soirée/nuit
Adaptez les réponses à l'âge de la personne concernée par la situation de handicap, en faisant apparaitre par
exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans handicap ;
Le besoin d'aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d'être stimulé, guidé, incité verbalement ou à
une aide matérielle ou financière ;
Ce document correspond à l'expression de vos besoins ressentis. Une évaluation approfondie sera ensuite
réalisée par l'équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire.
Autre, préciser :
Pour s'exprimer, se faire comprendre, entendre Pour les relations avec les autres
Autre, préciser :
Pour l'hygiène corporelle (aller aux toilettes) Pour s'habiller (mettre et ôter des vêtements)
Autre, préciser :
Pour se déplacer à l'intérieur des locaux Pour se déplacer à l’extérieur des locaux
Autre, préciser :
Autre, préciser :
Pour les enfants scolarisés, les attentes sont précisées dans un document appelé le
«GEVAsco». Le GEVASco, c’est un guide de recueil de données que vous remplissez avec le
directeur d’établissement (première demande) ou l’enseignant référent (réexamen).
Vous pouvez demander au directeur de l’école les coordonnées de votre enseignant référent
Pour les enfants scolarisés joindre impérativement le formulaire GEVASco pour toute demande de
renouvellement d’aide pour la scolarisation et si possible pour toute première demande à ce propos.
Vous avez d’autres renseignements importants (situation, attentes, projets) concernant votre vie scolaire, étudiante ou
apprentissage, indiquez-les ici :
D1 Votre situation
X Vous avez un emploi depuis le : 20/04/2022
Votre emploi :
X En milieu ordinaire En entreprise adaptée X Temps complet
En milieu protégé (Établissements Négociateur
et services d’aide par le travail – ESAT) Temps partiel
Vous bénéficiez ou avez bénéficié d’un accompagnement pour conserver votre emploi :
X Par un service de santé au travail Par le Service d’appui au maintien dans l’emploi des travailleurs
handicapés (SAMETH)
Fiche d’aptitude ou d’inaptitude du médecin de santé au travail ou dernière fiche de visite médicale auprès
du médecin de santé au travail
Des aménagements ont été réalisés sur votre poste de travail. Préciser lesquels :
X Arrêt maladie avec indemnités journalières Arrêt suite à un accident du travail ou une maladie
professionnelle
Arrêt maladie sans indemnités journalières Congé maternité / congé d’adoption / autres
Votre situation :
Avez-vous déjà travaillé : Oui Non
Inscrit(e) à Pôle Emploi
Pouvez-vous indiquer pourquoi vous êtes actuellement
sans emploi : En formation continue. Préciser :
Depuis le :
Mission locale Cap emploi Pôle Emploi Un référent RSA désigné par le Conseil Départemental
Autres, préciser :
Vos formations :
Votre niveau de qualification :
Si vous avez suivi une (des) formation(s)
Primaire Secondaire X Supérieur professionnelle(s), préciser laquelle / lesquelles :
Diplômes obtenus :
Merci de préciser votre / vos dernier(s) diplôme(s)
Si vous avez déjà effectué un bilan (compétences, module d’orientation professionnelle - MOP, pré-orientation…),
préciser l’année et l’organisme :
Si oui, le(s)quel(s) :
Entrepreneuriat immobilier
Autres renseignements importants (situation, attentes, projets) concernant votre situation professionnelle :
Perte de travail suite à l'inaptitude de ce jour par médecine du travail le 8 avril 2024
Dans ce cas il vous est inutile d’effectuer une demande de RQTH car l’obligation d’emploi des travailleurs
handicapés vaut RQTH.
Vous bénéficiez de l’OETH si vous êtes dans l’une des situations suivantes :
Victime d’accident du travail ou de maladie professionnelle ayant entraîné une incapacité permanente au moins
égale à 10 % et titulaire d’une rente attribuée au titre du régime général de sécurité sociale ou de tout autre
régime de protection sociale obligatoire ;
Titulaire d’une pension d’invalidité attribuée au titre du régime général de sécurité sociale, de tout autre régime
de protection sociale obligatoire ou au titre des dispositions régissant les agents publics à condition que l’
invalidité des intéressés réduise au moins des deux tiers leur capacité de travail ou de gain ;
Ancien militaire ou assimilé, titulaire d’une pension militaire d’invalidité à condition que votre invalidité ait
réduit de deux tiers votre capacité de travail ou de gain ;
Veuve ou orphelin de victime militaire de guerre ou de titulaire de pension militaire d’invalidité (sous certaines
conditions) ;
Titulaire d’une allocation ou d’une rente d’invalidité relative à la protection sociale des sapeurs-pompiers
volontaires en cas d’accident survenu ou de maladie contractée en service ;
Titulaire de la carte mobilité inclusion comportant la mention invalidité ;
Titulaire de l’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH).
Par ailleurs certaines orientations professionnelles valent RQTH. Ainsi, il vous est inutile d’effectuer une demande de
RQTH si vous bénéficiez d’une orientation de la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées
vers un Établissement ou service d’aide par le travail (ESAT), vers le marché du travail ou un centre de rééducation
professionnelle – CRP). »
Aide pour entretenir le logement et le linge Stimulation par des activités (loisirs, sorties, etc.)
Autre, préciser :
Autre, préciser :
Pouvoir vous faire remplacer en cas de besoin Échanger avec d’autres aidants
Échanger avec les professionnels qui suivent mon
Pouvoir vous faire remplacer en cas d’imprévu
proche
Pouvoir vous faire remplacer pour partir en week-end
Avoir un soutien psychologique
/vacances
Reprendre/renforcer/maintenir votre activité Être conseillé pour mieux faire face au handicap de
professionnelle mon proche
Reprendre/renforcer/maintenir vos liens sociaux Être affilié gratuitement à l’assurance vieillesse
Autre, préciser :
Autres renseignements que vous souhaiteriez nous communiquer concernant votre vie d’aidant :
Signature de l'aidant :
B9377BAD
Free Mobile – SAS au capital de 365 138 779 Euros – RCS PARIS 499 247 138 – Siège social : 16 rue de la Ville l’Évêque 75008 Paris 1/5
no TVA Intracommunautaire : FR25499247138
• Détails de votre facture
Free Mobile – SAS au capital de 365 138 779 Euros – RCS PARIS 499 247 138 – Siège social : 16 rue de la Ville l’Évêque 75008 Paris 2/5
no TVA Intracommunautaire : FR25499247138
I Services de Free – Communications
Free Mobile – SAS au capital de 365 138 779 Euros – RCS PARIS 499 247 138 – Siège social : 16 rue de la Ville l’Évêque 75008 Paris 3/5
no TVA Intracommunautaire : FR25499247138
Date et heure Origine Destination Qté Coût en e
19-02-2024 11:46:26 France 0782555780 1 0.00
19-02-2024 15:10:54 France 0782555780 1 0.00
19-02-2024 15:13:16 France 0656711629 1 0.00
19-02-2024 15:13:52 France 0661684172 1 0.00
19-02-2024 15:24:18 France 0782555780 1 0.00
21-02-2024 08:08:30 France 0671543934 4 0.00
21-02-2024 09:25:23 France 0661684172 1 0.00
21-02-2024 13:32:34 France 0674254193 2 0.00
21-02-2024 13:36:14 France 0674254193 1 0.00
22-02-2024 12:26:36 France 0783621325 2 0.00
22-02-2024 12:57:25 France 0619980715 2 0.00
22-02-2024 13:08:32 France 0619980715 2 0.00
22-02-2024 13:52:08 France 0619980715 2 0.00
24-02-2024 10:37:41 France 0650837479 3 0.00
25-02-2024 14:52:03 France 0681027720 2 0.00
25-02-2024 14:55:46 France 0782555780 2 0.00
25-02-2024 14:55:53 France 0677490327 2 0.00
25-02-2024 14:56:45 France 0671543934 1 0.00
25-02-2024 16:17:21 France 0661684172 1 0.00
28-02-2024 18:03:04 France 0682744176 2 0.00
28-02-2024 19:53:56 France 0682744176 2 0.00
28-02-2024 20:37:41 France 0682744176 1 0.00
29-02-2024 08:00:59 France 0787840265 8 0.00
29-02-2024 10:31:08 France 0787840265 2 0.00
29-02-2024 11:05:22 France 0674142134 2 0.00
01-03-2024 12:35:42 France 0645471756 2 0.00
01-03-2024 15:04:02 France 0682744176 1 0.00
01-03-2024 18:00:38 France 0674254193 2 0.00
01-03-2024 19:28:08 France 0674254193 2 0.00
01-03-2024 21:01:24 France 0674254193 1 0.00
01-03-2024 21:49:46 France 0650837479 2 0.00
01-03-2024 21:55:30 France 0650837479 1 0.00
02-03-2024 09:36:43 France 0688942721 1 0.00
04-03-2024 16:42:02 France 0688942721 1 0.00
04-03-2024 17:10:34 France 0688942721 1 0.00
04-03-2024 17:45:04 France 0688942721 2 0.00
04-03-2024 19:03:23 France 0688942721 1 0.00
04-03-2024 19:09:25 France 0688942721 1 0.00
05-03-2024 15:00:55 France 0668617508 4 0.00
07-03-2024 11:25:59 France 0645471756 3 0.00
12-03-2024 10:50:32 France 0787840265 6 0.00
12-03-2024 12:20:52 France 0650837479 3 0.00
12-03-2024 12:42:53 France 0787840265 1 0.00
12-03-2024 12:48:48 France 0787840265 1 0.00
12-03-2024 12:51:04 France 0787840265 1 0.00
14-03-2024 14:20:59 France 0787840265 3 0.00
15-03-2024 09:40:37 France 0613758999 1 0.00
15-03-2024 15:47:54 France 0688942721 2 0.00
17-03-2024 11:46:33 France 0613758999 2 0.00
17-03-2024 12:59:24 France 0613758999 1 0.00
17-03-2024 12:59:55 France 0613758999 1 0.00
Free Mobile – SAS au capital de 365 138 779 Euros – RCS PARIS 499 247 138 – Siège social : 16 rue de la Ville l’Évêque 75008 Paris 4/5
no TVA Intracommunautaire : FR25499247138
Date et heure Origine Destination Volume Coût en e
14-03-2024 14:21:29 France 0787840265 134 Kio 0.00
Free Mobile – SAS au capital de 365 138 779 Euros – RCS PARIS 499 247 138 – Siège social : 16 rue de la Ville l’Évêque 75008 Paris 5/5
no TVA Intracommunautaire : FR25499247138
Cabinet médical des Docteurs SOULACROUP & MARTINES
1Chemin Royé
31840 SEILH
Tél: 05 61 42 91 86
Docteur lsabelle MARTINEs
Secrétariat ouvert du lundi au vendredi de 9h à 12h
Sur rendez-vous
Encas d'urgence composez le 15.
Je vous adresse Monsieur Sopheak HANG pour votre evaluation concernant son poste de
travail.
Son état de santé actuel ne me semble pas compatible avec son maitient au travail ce
pourquoi je
prolonge son arret de travailce jour.
De plus son état de santé me semble àce jour incompatible avec un retour auposte qu'il
occupait
precedement au sein de son entreprise.
Je vous prie de croire, mon cher Confrère, à mes sentiments les meilleurs.
Drlsabelle/MARTINES
MédecineGénelaleCorentionné
RO31840SEILH
chemine
A o 025563
1 APPS 100571727
sgée
INS
Bo0
N.Nais. :HANG - Pr. 1: SOPHEAK - DDN:31/08/1977-S: M- INS: 1 77 08 87085 312 18
Raymond RIVALS
Psychologue clinicien...Psychanalyste
05.34.52.97.34.06.75.91.59.63
N° ADELI: 319300257
ATTESTATION
10et 26/01/2024
Soit deux séances à 30,00¬ la séance, j'atteste avoir reçu d'honoraire la
somme totale de 60,00 ¬
Fait àCASTELGINEST le 26/01/2024
Raymohd RIVALS
Psycholocoa Cinicien syshanalyste
8, rue de le P(pinjre 3y78 CASTELGINEST
Tel. 05.345K3Á -06.75943963
stenk40 125 99 adeli147t0
PARCOURS PROFESSIONNEL
Négociateur immobilierTransaction Location
-Vente 04/2022 ʹen poste
Agence Palomar- Blagnac(31700)
.
Service de prévention et santé au Entreprise
travail
Avis d'inaptitude AGENCE PALOMAR
PREVALY - PREVALY - BLAGNAC (48477)
2-A Avenue de l'Escadrille (art L. 4624-4 du code du travail)
31700 BLAGNAC Médecin référent : Dr PUECH Elodie
Tel : 0540133133
Salarié(e)
Nom : HANG Prénom : Sopheak
Date de naissance : 31/08/1977
Poste de travail
NEGOCIATEUR IMMOBILIER
Déclaration d'inaptitude
Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du code du travail
Date de la 1ère visite: 08/04/2024 Heure d'arrivée : 14h50 Heure de départ : 16h15
Etude de poste en date du : 19/03/2024
Etude des conditions de travail en date du : 19/03/2024
Echange avec l'employeur en date du : 19/03/2024
Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise : 29/07/2022
Le cas échéant : date de la 2nde visite :
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les éléments de nature médicale justifiant le présent avis peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de sa notification auprès du conseil de
prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail).
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