ALLEMAND Marie France http://elyje-crm.com//main_mvc/router/ajax.php?fiche&action=imprim...

ANC Tel: 0613310388

30, route de Bapaume
Fax:
Num ORIAS: 16006943

Contrats Validés
Fiche N° :450229 Crée le : 2017-07-25 11:59:45 Statut :
(Transmis En Cie)
PROSPECT CONJOINT

Nom : ALLEMAND Prénom : Marie France Sexe :

Sexe : f Né(e) le : Nom : ALLEMAND

Régime : Activité : RETRAITEE Prénom : Michel

Adresse : 1 rue porte neuve Né(e) le : 30/01/1945

Ville : Albi C. postal : 81000 Régime : SS

Tél/Port : 0786779525 Email : mariefranceallemand@orange.fr Activité : RETRAITE

ENFANT(S)

ELEMENTS DE SOUSCRIPTION :

Numéro Contrat : N119564 Numéro Client : 58376

EDEN MODULO SANTE (BASE Medium + BE Medium +
Formule : DENT Eco + OPT Eco + OBS Medium) Montant cotisation : 238.04 €/mois

Num SS : 246047306511378 Num affil : 018100000

Num SS conjoint : 145011306701046 Num affil conjoint : 018100000

Titulaire du compte : Souscripteur
Infos RIB 18715 00101 08000085508 87

Mode de paiement : prelevement Type de paiement : Mensuel Prélévement le : 12

Mois gratuit : prelevement Paiement CB 1er mois : Mensuel Remise : 12 Frais de dossier offert :

ANC
30, route de Bapaume
Num ORIAS: 16006943

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