28 allée de Bellevue - CS 70000 - 16918 Angoulême Cedex 9

Fax : 33 (0)5 45 38 30 82
N° Siret : 414 572 248 00162

Nos références : SMS/0009464209 Mr DALI BEY SOFIANE

Société : Adf Rhone Alpes 28 RUE LOUIS
N° SS : 1680999352444 69500 BRON
N° d’adhérent : 00011107808

Angoulême, le 28 septembre 2023

Monsieur,

Nous faisons suite à votre demande de devis concernant Sofiane Dali Bey.

Compte tenu des informations en notre possession et sous toutes réserves de modification des
garanties de votre contrat ou de votre situation (condition d’ouverture des droits de prise en charge de la
Sécurité Sociale, appartenance à l’entreprise, date d’effet du contrat, date de survenance des soins, cotation
et montant Sécurité Sociale estimés par votre praticien, praticien conventionné sécurité sociale et
signataire de l’OPTAM, l’OPTAM-CO « option de pratique tarifaire maîtrisée ».…), notre évaluation est
la suivante :

Durée de validité du présent devis : 6 mois sous réserve des mentions ci-dessus

Estimation à titre indicatif qui ne constitue pas un engagement de notre part.

Désignation Devis SS estimé* Autres* Remboursement

AON*
IC0 INLAY CORE RAC0 700,00 € 360,00 € 340,00 €
PF0 PROTH FIXE RAC0 2930,00 € 559,00 € 2371,00 €
COUR/PROT NPC 180,00 € 0
TRANSITOIR
D11-13,21-23

* Sous réserve du remboursement sécurité sociale estimé par votre prestataire de santé, et dans le cadre du
parcours de soins pour les honoraires chirurgicaux.

Lors de la présentation de votre dossier et pour en faciliter le règlement, nous vous demandons de bien
vouloir nous adresser la présente lettre ou une photocopie accompagnée de la facture détaillée acquittée.
Nous établirons notre règlement complémentaire à réception du décompte sécurité sociale, ou de la
télétransmission du remboursement par votre caisse.

Pour toute modification de coût ou de cotation estimée par votre praticien nous vous remercions de bien
vouloir nous soumettre un nouveau devis.

Si vous bénéficiez d’un autre organisme, nous vous remercions de nous communiquer le montant de sa
prise en charge, en effet notre participation pourrait s’en trouver modifiée.

Nous vous prions d’agréer, Monsieur, l’expression de nos salutations distinguées.

Service Frais de santé

Tél. : 0 173 102 025 code 057
Fax : 05.45.38.30.82
monportailsante.aon.fr

Aon France
Siège social | 31-35 rue de la Fédération | 75717 Paris Cedex 15 | t +33(0)1 47 83 10 10 | f +33(0)1 47 83 11 11 | aon.fr
N° ORIAS 07 001 560 | SAS au capital de 46 027 140 euros | 414 572 248 RCS Paris | N° de TVA intracommunautaire : FR 22 414 572 248
GARANTIE FInancière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles l512-7 et l512-6 du code des assurances
IL 775

Risques. Réassurance. Ressources Humaines. Empower Results®

 28 allée de Bellevue - CS 70000 - 16918 Angoulême Cedex 9
Fax : 33 (0)5 45 38 30 82
N° Siret : 414 572 248 00162

Aon France
Siège social | 31-35 rue de la Fédération | 75717 Paris Cedex 15 | t +33(0)1 47 83 10 10 | f +33(0)1 47 83 11 11 | aon.fr
N° ORIAS 07 001 560 | SAS au capital de 46 027 140 euros | 414 572 248 RCS Paris | N° de TVA intracommunautaire : FR 22 414 572 248
GARANTIE FInancière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles l512-7 et l512-6 du code des assurances
IL 775

Risques. Réassurance. Ressources Humaines. Empower Results®