Votre courtier en assurances est Votre assureur par délégation est ActuData

RINGASSUR TSA 86933 - 95144 GROSLAY cedex

2 AVE DU BLANCHISSAGE (+33) 01 85 11 05 81
84000 AVIGNON production@actudata.fr
0970700017 0612037666 ORIAS n° 16006094
gestion@ringassur.fr
ORIAS n° 22003282

Demande d'adhésion
NANTERRE, le 30/01/2023

n° 20230130-320592
Ce document contient 2 pages

Votre situation personnelle et familiale

Civilité : Monsieur Nom : TRIFOI GHEORGE Prénom : CRISTIAN

Situation de famille : Célibataire Né le : 11/04/2001 Régime : Sécurité sociale

Adresse : 37 AVENUE LEON BLUM Code postal : 13310 Ville : ST MARTIN DE CRAU

Date d'effet : 01/03/2023

Vos garanties

Offres sélectionnées Niveau de garantie Cotisation TTC mensuelle Soit par an

Intégral IJH+ 4 21,45 € 257,40 €

TOTAL : 21,45 € 257,40 €

Vos ayants droit

Aucun ayant droit n'est prévu pour ce contrat.

Mentions légales des intervenants contractuels

Assureur - Intégral IJH+ : Acheel, 128 rue de la Boétie 75008 Paris - SIREN 879605350 - SA à Conseil d'Administration
au capital de 46 812,48€ - Entreprise régie par le Code des Assurances et soumise à l'Autorité de Contrôle Prudentiel
et de Résolution (ACPR, 4 Place de Budapest CS 92459, 75436 Paris)
Conseil : RINGASSUR - 2 AVE DU BLANCHISSAGE 84000 AVIGNON - 0970700017 0612037666 - gestion@ringassur.fr -
ORIAS n° 22003282
Gestion et réclamation : Actudata SAS du courtage au capital de 20 000,00€ - APE 6622Z - RCS Nanterre 812 893
295 - ORIAS n° 16 006 094 - TSA 86933 95144 Groslay Cedex

Demande d'adhésion du 30/01/2023 - 1 / 2

ActuData SAS de courtage au capital de 20 000 euros. Siège social 205 AV GEORGES CLEMENCEAU 92000 NANTERRE. Tel : 01 85 11 05 81
RCS de Nanterre B 812 893 295. N° ORIAS : 16006094 (https://www.orias.fr/) - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière (articles L 512-6 et L 512-7 du Code des assurances)
Sous le contrôle de l'ACPR, 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 ( https://acpr.banque-france.fr/)
Exerce son activité selon les dispositions de l'article L 512-2, II, b du Code des assurances, la liste des assureurs partenaires est disponible sur demande
Réclamation : Service réclamation, TSA 86933 - 95144 GROSLAY cedex
Médiation : Dans le cas où le service réclamation ne vous aurait pas apporté de réponse satisfaisante, vous pouvez saisir le Médiateur de l'Assurance à l'adresse suivante :
La Médiation de l'Assurance, Pole CSCA, TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09 ou le.mediateur@mediation-assurance.org
Votre courtier en assurances est
RINGASSUR Votre assureur par délégation est ActuData
2 AVE DU BLANCHISSAGE TSA 86933 - 95144 GROSLAY cedex
84000 AVIGNON (+33) 01 85 11 05 81
0970700017 0612037666 production@actudata.fr
gestion@ringassur.fr ORIAS n° 16006094
ORIAS n° 22003282

Mode et périodicité de paiement

Prélèvement bancaire
Périodicité de paiement : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle
Date du prélèvement : Le 5 Le 10 Le 15

Les cotisations

Cotisation mensuelle totale : 21,45 €

- dont frais de courtage annexes 0,00 €

- dont frais de dossier OFFERTS

- dont frais de gestion 3,00 €

Je certifie que :
le souscripteur ou son représentant n'est pas une PPE *
le souscripteur n'est pas membre de la famille d'une PPE *
le souscripteur n'est pas en relation d'affaires avec une PPE *
* Définition de la PPE (Personne Politiquement Exposée) : vous exercez ou avez exercé depuis moins d'un an l'une des fonctions politique, juridictionnelle ou administrative
ci-après : chef d'Etat, chef de gouvernement, membre d'un gouvernement national ou de la Commission européenne ; membre d'une assemblée parlementaire
nationale ou du Parlement européen ; membre d'une cour suprême, d'une cour constitutionnelle ou d'une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf
circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ; membre d'une Cour des comptes ; dirigeant ou membre de l'organe de direction d'une banque centrale ;
ambassadeur, chargé d'affaires, consul général et consul de carrière ; officier général ou officier supérieur assurant le commandement d'une armée ; membre d'un
organe d'administration, de direction ou de surveillance d'une entreprise publique ; dirigeant d'une institution internationale publique, créée par un traité. Dans la
négative, vous êtes membre de la famille d'une personne qui exerce ou a exercé depuis moins d'un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative telle que
mentionnée ci-avant, à savoir : le conjoint ou le concubin notoire ; le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu
d'une loi étrangère ; en ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou
par un contrat de partenariat enregistré en vertu d'une loi étrangère. Une personne de l'entourage, étroitement associée : une personne physique identifiée comme
étant le bénéficiaire effectif d'une personne morale conjointement avec vous ; une personne entretenant des liens d'affaires étroits avec vous.

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 et du règlement général sur la protection des données (RGPD) en date du 27 avril 2016, les données
personnelles recueillies dans le cadre du présent contrat feront l'objet d'un traitement informatique nécessaire à la gestion et l'exécution de votre contrat santé. En
signant ce document, vous donnez expressément votre consentement au traitement de vos données personnelles. Aucun traitement commercial ne sera mis en œuvre.
En l'application de votre législation en vigueur, vous pourrez exercer votre droit d'accès, de rectification et d'opposition concernant l'utilisation et le traitement de vos
données personnelles en écrivant par voie postale ou par e-mail au délégué à la protection des données : dpo@actudata.fr / ACTUDATA - DPO - TSA 86933 - 95144
GROSLAY cedex.

Pour information, l'assuré dispose également du droit de s'inscrire sur la liste d'opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus
d'informations : https://www.bloctel.gouv.fr/.

NANTERRE, le 30/01/2023

Signature obligatoire de
Monsieur CRISTIAN TRIFOI GHEORGE

Demande d'adhésion du 30/01/2023 - 2 / 2

ActuData SAS de courtage au capital de 20 000 euros. Siège social 205 AV GEORGES CLEMENCEAU 92000 NANTERRE. Tel : 01 85 11 05 81
RCS de Nanterre B 812 893 295. N° ORIAS : 16006094 (https://www.orias.fr/) - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière (articles L 512-6 et L 512-7 du Code des assurances)
Sous le contrôle de l'ACPR, 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 ( https://acpr.banque-france.fr/)
Exerce son activité selon les dispositions de l'article L 512-2, II, b du Code des assurances, la liste des assureurs partenaires est disponible sur demande
Réclamation : Service réclamation, TSA 86933 - 95144 GROSLAY cedex
Médiation : Dans le cas où le service réclamation ne vous aurait pas apporté de réponse satisfaisante, vous pouvez saisir le Médiateur de l'Assurance à l'adresse suivante :
La Médiation de l'Assurance, Pole CSCA, TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09 ou le.mediateur@mediation-assurance.org