La Médicale • Entreprise régie par le Code des assurances - Société Anonyme au capital de

5 841 168 euros entièrement libéré - Siège social : 3, rue Saint-Vincent-de-Paul

75010 PARIS - 582 068 698 RCS Paris - N® TVA FR 78 582 068 698

La médicale Predica - S.A au capital de 1 029 934 935 euros entièrement libéré - Entreprise régie par le
Code des Assurances - Siège social 16-18, boulevard de Vaugirard 75015 Paris -
RCS 334 028 123 PARIS.
assure les professionnels de santé
Société d'assurance au capital de 5.841.168 EUR entièrement versé.
Entreprise régie par le Code des Assurances R.C.S. Paris B 582 068 698
Adressa de correspondance : 3, rue Saint Vincent de Paui 75499 PARIS CEDEX 10 EXEMPIAIREA RENVOYER SIGNE

Réf : PC NO Paris, le 26/01/2022

Vos références à rappeler X 1/1 50/18/41/26 2 01AA1895838ECTF 1 FOY

Numéro de client : 0G27341R >1

Numéro de contrat / adhésion : 01486875SU I
M PAUL ANDREI LUPU
Votre dossier est suivi par : \ A03279529
686 CHEMIN DU PAL y
DELEGATION DE CLERMONT-FERRAND
03290 DOMPIERRE SUR BESBRE

18 20 RUE LAGARLAYE
63000 CLERMONT FERRAND
Téléphone : 0473342528 Télécopie :0473352082 ASSURANCE PREVOYANCE

CONDITIONS PARTICULIÈRES j
MEDIPRAT 2014» NON MADELIN

Souscrit par FEDERATION FRANÇAISE DES KINESITHERAPEUTES

Objet Échéance principale 01/01
AVENANT
Date d'effet Fractionnement ■ MENSUEL
02/01/2022

M LUPU PAUL ANDREI, MASSEUR KINESITHERAPEUTE

686 CHEMIN DU PAL 03290 DOMPIERRE SUR BESBRE

Adhésion ................................................................ 01486875SU

Références des Conditions Générales ... NI28 00/05
Statut de l'assuré .......................................... LIBERAL
Date de naissance ............................................ 17/09/1991
Refus revalorisation ...................................... NON
Classe de risque .............................................. CLASSE DE RISQUE "2"
Indice de référence ........................................ 233,67

GARANTIES SOUSCRITES

DECES/PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D’AUTONOMIE Capital 75.000,00 E

Bénéficiaire(s) en cas de décès : Le conjoint survivant de l'assuré(e) non séparé de
corps judiciairement ou le partenaire auquel l'assuré(e) est lié(e) par un PACS, à défaut
ses enfants nés ou à naitre, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses
héritiers.

Chaque garantie fait l'objet d'exclusions spécifiques stipulées aux Conditions Générales.

Cotisation annuelle du risque HT : 46,75 E

Cotisation Annuelle
Cotisation nette TVA Taxes Cotisation T.T.C.
695,97 0,00 0,00 695,97 EUR

Cotisation exonérée de TVA en vertu de I article 261-C-2° du CGI

À Paris, A le dt /«. /
Le 26/01/2022
Pour la période du 02/01/2022 au 01/02/2022 Directeur général fS
Il est ristourné une cotisation de 85,34 EUR
La Médicale sO
dont frais et taxes 0,00 EUR.
O
tn
Faculté de résiliation annuelle CO
LU