M BAHMANI MEHDI

15 avenue DE TAILLEBOURG
75011 PARIS
FRANCE
Le mardi 2 janvier 2024
Cher(e) Adhérent(e),

Nous avons le plaisir de vous confirmer l’enregistrement de votre contrat complémentaire santé Apivia
VITAMIN 3 1, signé par signature électronique en date du 30/12/2023, par l’envoi d’un email sur votre
adresse : mehdi.bahmani@orange.fr

Votre contrat prendra effet à compter du 05/01/2024, conformément à la notice d’information détaillée.
La cotisation annuelle est fixée à 625,80 € - Base tarif 2024. Cette cotisation comprend les primes objets de
la couverture d’Assurances, taxes et cotisations statutaires Associatives. Cette tarification fera l’objet d’un
ajustement au 01 janvier de chaque année, conformément à l’article « COTISATIONS » des conditions
générales de votre contrat. Nous avons pris en compte le fractionnement Mensuel de votre cotisation.
Nous vous précisons que votre contrat a été conclu dans le cadre légal d’une vente à distance réglementée
par le code de la consommation conformément l’article « DROIT DE RÉTRACTATION » des conditions
générales.
Vous pouvez demander la communication et la rectification de toute information, vous concernant, figurant sur
le fichier à l’usage de la Mutuelle et de tout Réassureur ou Organisme Professionnel concerné, conformément
à l’article 32 de la loi du 6 Janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Ce droit d’accès et
de rectification peut être exercé au siège de d’APIVIA MACIF MUTUELLE.
Nous vous invitons à vérifier l’intégralité des informations portées sur votre certificat d’adhésion ci-joint et de
nous signaler les éventuelles corrections à y apporter.
Si votre contrat prévoit des frais de dossier, ils seront prélevés avec la 1ère cotisation, passé le délai de
rétractation légal.
Si votre date d'effet est en cours de mois, votre première cotisation mensuelle est proratisée.
Par ailleurs, dans le cas où la date de réception du dossier ou le délai de rétractation ne permet pas le
prélèvement de la 1ère fraction de cotisation dans le mois de la prise d’effet du contrat, ce prélèvement
s’effectuera dans le mois qui suit avec la 2 ème fraction de cotisation. Toutefois, si vous ne souhaitez pas faire
l’objet d’un double prélèvement, vous pouvez nous contacter au 05 49 02 18 39, pour effectuer un premier
paiement par carte bancaire avant la fin du mois.
Nous vous prions de croire, Cher(e) Adhérent(e), à l’assurance de nos sentiments les plus dévoués.
Le Directeur Général
Yann BEGANTON
Par délégation d’Apivia Macif Mutuelle

Apivia Courtage
Centre de gestion Santé - 108 rue Ronsard - CS 87323 -37073 TOURS Cedex 2
Tél. 02 47 70 40 70 - Fax : 02 47 70 40 75 - sante.contact@apivia-courtage.fr

Le contrat Apivia VITAMIN 3 sous marque Apivia est assuré par Apivia Macif Mutuelle, mutuelle régie par le Livre II du Code de la
mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. Siège social : 17-21 place Etienne Pernet - 75015 PARIS Cedex 15.

Le contrat est distribué par le réseau d’Apivia Courtage - SAS au capital de 20 000 000 € - RCS Tours 490 625 662
Siège social : 108 rue Ronsard 37100 Tours -ORIAS n°09 051 617 (www.orias.fr). Exerce sous le contrôle
de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09.
CERTIFICAT D’ADHÉSION
Réf Client : A554046 - Adhésion 19199943
Le mardi 2 janvier 2024
A CONSERVER
Adhérent

 : mehdi.bahmani@orange.fr M BAHMANI MEHDI

 : 0788592386 15 avenue DE TAILLEBOURG
 : 0788592386 75011 PARIS

Courtier Conseil

ECG ASSURANCES Codes de l’Intermédiaire : 16458 - S639E

1050 CHEMIN DES EXQUERTS Siret n°
84170 MONTEUX - Site ORIAS : www.orias.fr
 : 0170702424
 : gestion.sante@ecg-assurances.com

Contrat
Date d’effet : 05/01/2024 Date de signature Electronique : Email signature Electronique :
30/12/2023 mehdi.bahmani@orange.fr
Produit : Apivia VITAMIN 3 Niveau : 1
Garanties optionnelles : Néant
Echéance Principale : 01/01 CONTRAT NON SOUMIS A LA LOI CHATEL
Organisme Assureur : Apivia Macif Mutuelle - Mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité et adhérente à la Mutualité
Française - SIREN 779 558 501. Siège social : 17-21 place Etienne Pernet - 75015 PARIS Cedex 15
Assureurs des autres Les garanties en inclusion ou en option sur le contrat sont assurées auprès d’autres assureurs dont les
garanties mentions légales sont annexées aux conditions générales et notice d’information
Fractionnement : Prélèvement le : 05 Frais de dossier : 10 €
Mensuel Prélevés avec la 1ère cotisation
Prime annuelle TTC : 625,80€ - (dont taxes et frais accessoires : 85,28 €), selon tarif en vigueur à la date de signature du
contrat.
Cette tarification fera l’objet d’un ajustement au 01 janvier de chaque année, conformément à
l’article « COTISATIONS » des conditions générales de votre contrat.
Échéancier cotisations 05 janv. 24 05 févr. 24 05 mars 24 05 avr. 24 05 mai 24 05 juin 24
non proratisées : Hors frais 52,15 € 52,15 € 52,15 € 52,15 € 52,15 € 52,15 €
de dossier prélevés, le cas échéant,
avec la 1ère cotisation 05 juil. 24 05 août 24 05 sept. 24 05 oct. 24 05 nov. 24 05 déc.
24
52,15 € 52,15 € 52,15 € 52,15 € 52,15 € 52,15 €

Coordonnées  Prélèvement : FR7640618802750004068298949 RUM N°APIVIAA554046/300316778

 Virement : FR7640618802750004068298949
bancaires :
Bénéficiaires
Nom – Prénom N° d’immatriculation Lien Familial
Date de naissance
BAHMANI MEHDI 179059408006184 19/05/1979 Assuré principal

Apivia Courtage
Centre de gestion Santé - 108 rue Ronsard - CS 87323 -37073 TOURS Cedex 2
Tél. 02 47 70 40 70 - Fax : 02 47 70 40 75 - sante.contact@apivia-courtage.fr

Le contrat Apivia VITAMIN 3 sous marque Apivia est assuré par Apivia Macif Mutuelle, mutuelle régie par le Livre II du Code de la
mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. Siège social : 17-21 place Etienne Pernet - 75015 PARIS Cedex 15.

Le contrat est distribué par le réseau d’Apivia Courtage - SAS au capital de 20 000 000 € - RCS Tours 490 625 662
Siège social : 108 rue Ronsard 37100 Tours -ORIAS n°09 051 617 (www.orias.fr). Exerce sous le contrôle
de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09.
 FORMULAIRE A RETOURNER
Par le souscripteur du contrat

Réf client : A554046

 Attentifs à vous assurer un bon fonctionnement du remboursement de vos prestations par le

TIERS PAYANT, nous vous remercions de bien vouloir nous retourner votre attestation de Régime
Obligatoire si toutefois vous ne l'aviez pas fournie à votre Courtier Conseil, lors de la signature de
votre contrat (à fournir également pour chaque bénéficiaire mentionné sur votre certificat d'adhésion).

Par courrier à : Apivia Courtage – 108 rue Ronsard – CS 87323 -37073 TOURS CEDEX 2
Par email à : sante.courrier@apivia-courtage.fr

 Pour mieux vous informer, nous vous invitons à vérifier vos coordonnées personnelles.

 Civilité/Nom/Prénom : M BAHMANI MEHDI

…………………………………………………………………..........…… ………………………….…….........

 Adresse : 15 avenue DE TAILLEBOURG 75011 PARIS

…………………………………………………………………………………………………..............................

 Téléphone(s) : 0788592386 - 0788592386

………………………………........ .......................................................

 E-mail : mehdi.bahmani@orange.fr

…………………..……………..........................................................

 J’accepte l’usage du courrier électronique pour recevoir les informations relatives au contrat en vue
de sa conclusion ou au cours de son exécution (Art 1126 du code civil).
 J’accepte de recevoir toute information relative au contrat par SMS.
 J’accepte que les données personnelles recueillies fassent l’objet d’un traitement automatisé par
l’Assureur et/ou le Courtier dans le cadre du contrat. Vos droits sur ces données personnelles sont
précisés par l’article « Informatique et libertés » des conditions générales.

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Centre de gestion Santé - 108 rue Ronsard - CS 87323 -37073 TOURS Cedex 2
Tél. 02 47 70 40 70 - Fax : 02 47 70 40 75 - sante.contact@apivia-courtage.fr

Le contrat Apivia VITAMIN 3 sous marque Apivia est assuré par Apivia Macif Mutuelle, mutuelle régie par le Livre II du Code de la
mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. Siège social : 17-21 place Etienne Pernet - 75015 PARIS Cedex 15.

Le contrat est distribué par le réseau d’Apivia Courtage - SAS au capital de 20 000 000 € - RCS Tours 490 625 662
Siège social : 108 rue Ronsard 37100 Tours -ORIAS n°09 051 617 (www.orias.fr). Exerce sous le contrôle
de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09.
 INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES SUR LE TARIF

Le taux de redistribution, soit le ratio des prestations versées sur les cotisations perçues est de 79,4 %.
Le ratio entre le montant des prestations versées pour le remboursement et l’indemnisation des frais occasionnés par
une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties
représente la part des cotisations ou primes collectées, hors taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble des
garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le versement des
prestations correspondant à ces garanties.

Le taux de frais de gestion s’élève à 24,2 %.

Le ratio entre le montant total des frais de gestion au titre du remboursement et de l’indemnisation des frais
occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces
garanties représente la part des cotisations ou primes collectées, hors taxes, par l’organisme assureur au titre de
l’ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le
financement des frais de gestion.
Ces frais de gestion recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour concevoir les contrats, les commercialiser (dont
le réseau commercial, le marketing, les commissions des intermédiaires), les souscrire (dont l’encaissement des
cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comptable et juridique) et les gérer (dont le remboursement, la gestion du
tiers payant, l’information client, l’assistance, les services, les prestations complémentaires), c’est-à-dire accomplir
toutes les tâches incombant à l’organisme assureur dans le respect des garanties contractuelles.

RÉSILIATION APRES UN AN DE SOUSCRIPTION

Vous pouvez résilier votre contrat à tout moment à l'expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription
(date de signature du bulletin d’adhésion). La résiliation prendra effet un mois après réception de la demande de
résiliation et sera confirmée par écrit à l'adhérent.

________________________________________________________________________________________

Monsieur,

Apivia Mutuelle, membre du Groupe Macif et adhérente à la Mutualité Française, innove pour vous apporter aujourd’hui
et demain, les garanties et services les mieux adaptés à vos besoins.

 Nouvel espace adhérent sur www.apivia.fr : de chez vous ou de votre mobile, vous pouvez suivre vos décomptes de
remboursements, modifier vos informations personnelles ou transmettre des documents pour faciliter vos
remboursements.

 Nouvelle carte de tiers payant Almerys : vous bénéficiez de la gestion du tiers payant chez plus de
200 000 professionnels.

 Nouveau service de télémédecine : des conseils médicaux à distance 24h/24 et 7j/7 et la possibilité de bénéficier de
téléconsultations à distance et d’ordonnances en ligne, via votre espace adhérent sur www.apivia.fr

 Nouveau accès au site oncovia.fr : boutique en ligne dédiée aux personnes atteintes d’un cancer (lingerie, perruques,
cosmétiques, foulards) -10% sur l’ensemble du site avec le code APIVIA19

Vous remerciant pour la confiance que vous nous accordez, nous vous prions d’agréer, Monsieur, l’expression de nos
sincères salutations.

Le Directeur Général

Apivia Courtage
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mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. Siège social : 17-21 place Etienne Pernet - 75015 PARIS Cedex 15.

Le contrat est distribué par le réseau d’Apivia Courtage - SAS au capital de 20 000 000 € - RCS Tours 490 625 662
Siège social : 108 rue Ronsard 37100 Tours -ORIAS n°09 051 617 (www.orias.fr). Exerce sous le contrôle
de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09.
 Yann Béganton

Apivia Courtage
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Tél. 02 47 70 40 70 - Fax : 02 47 70 40 75 - sante.contact@apivia-courtage.fr

Le contrat Apivia VITAMIN 3 sous marque Apivia est assuré par Apivia Macif Mutuelle, mutuelle régie par le Livre II du Code de la
mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. Siège social : 17-21 place Etienne Pernet - 75015 PARIS Cedex 15.

Le contrat est distribué par le réseau d’Apivia Courtage - SAS au capital de 20 000 000 € - RCS Tours 490 625 662
Siège social : 108 rue Ronsard 37100 Tours -ORIAS n°09 051 617 (www.orias.fr). Exerce sous le contrôle
de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09.