Maarch 65884761

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Monsieur PLONGERE Jean

2 BOULEVARD BOULEVARD DIJON
15500 MASSIAC
Clichy, le 24 mai 2023
Objet : votre proposition d’assurance valant fiche d’information et de conseil
Monsieur PLONGERE Jean,
Suite à votre demande, nous avons le plaisir de vous adresser un devis personnalisé concernant notre (nos) assurance(s).
Ce courrier est accompagné des documents suivants :

- la proposition d’assurance valant fiche d’information et de conseil
- le tableau des garanties
- les conditions générales, valant la notice d'information
- le document d'information produit normalisé (Ipid)
- l'exercice du droit à renonciation
- votre mandat de prélèvement SEPA
Nous vous invitons à lire attentivement ces documents, avant de nous retourner la proposition d’assurance valant fiche d’information et
de conseil, dûment complétée et signée.
Pour tout renseignement complémentaire, le service Commercial reste à votre entière disposition.
Nous vous remercions de votre confiance.
Le service Commercial.
Contrat géré par ECA-Assurances, 92-98 Boulevard Victor Hugo BP 83 92115 Clichy Cedex. SAS au capital de 1 009 000 €. R.C.S. NANTERRE B 402 430 276. Société immatriculée à l’Orias sous le N°
07 002 344 en qualité de Courtier en assurance (appartenant à la catégorie «b» selon l’article L.521-2 du code des assurances). Le registre des intermédiaires d’assurances est tenu à jour par l’ORIAS
www.orias.fr. Entreprise régie par le Code des Assurances et soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09,
site internet : www.acpr. banque-france.fr ; RC Professionnelle et garantie financière conformes aux articles L.512-6 et L.512-7 du Code des Assurances.
Proposition d'assurance valant fiche Page 2 / 13
d'information et de conseil
Devis N° DSANC211594 valable jusqu’au 23 juin 2023
N°COMMANDE_100438724 Réalisé le 24 mai 2023 à 17:20
Tous les tarifs présentés sont taxes comprises et incluent les frais d’échéance.
Document conforme aux dispositions des articles L.521-2 imposant aux intermédiaires d’assurances
un devoir écrit d’information et de conseil.
Présentation de votre courtier
Raison sociale : SAJ Assurances

Nom du démarcheur : Delon Raphael
Adresse : 3 square Victor SHOELCHER - 92220 Bagneux
Email : assureca@cyracus.com
Téléphone : 06 07 66 92 25
Société immatriculée à l’Orias sous le numéro : 17007003
Le registre des intermédiaires d’assurances est tenu à jour par l’ORIAS : www.orias.fr
Entreprise soumise au contrôle de l’ACPR 4 Place de Budapest, CS 92459 75436 Paris Cedex 09.
Votre courtier vous exposera sous sa propre responsabilité les conditions dans lesquelles il vous propose le contrat d'assurance
ci-après
Présentation d'ECA-Assurances
ECA-Assurances, courtier en assurance qui ne propose pas l’offre de différentes compagnies d’assurance ou mutuelles, mais
commercialise des contrats créés et négociés spécifiquement auprès des compagnies spécialisées, porteuses de risques nommées
aux conditions générales de votre contrat. La société ECA-Assurances ne détient aucun droit de vote, ni aucune action des
compagnies d’assurance partenaires. Aucune de ces compagnies d’assurance ne détient une action de la société ECA-Assurances, ni
au moins un droit de vote de la dite société.
ECA-Assurances assure la distribution de ses produits en direct ou par le biais de courtiers qui ne sont pas soumis à une obligation
d’exclusivité, ECA-Assurances ou ses courtiers partenaires vous proposent un contrat cohérent avec vos besoins et vos exigences.
ECA-Assurances fait partie du groupe FIN.A.RE auquel appartient également la compagnie d'assurance INSUREM INSURANCE
LIMITED. ECA-Assurances n’est pas soumise à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs
entreprises d’assurance et présente des produits des organismes assureurs AREAS (auto, habitation, santé, garantie accident de la
vie), FILASSISTANCE (assistance),INSUREM (santé, animaux, protection juridique, prévoyance, assurance perte d’emploi), L’EQUITE
(habitation, auto), PREVOIR VIE (santé),REMA ASSURANCES (animaux), SWISSLIFE (santé, prévoyance), MIP (obsèques).
ECA-Assurances et le cas échéant, les courtiers directs reçoivent leurs rémunérations au travers de commissions versées par
l’organisme assureur correspondant au produit choisi par le client et incluses dans la prime d’assurance.
Lorsque ECA-Assurances commercialise les produits d’assurance via son réseau de courtiers, les courtiers distributeurs sont
rémunérés sur la base d’une commission reversée par ECA-Assurances.
Votre contrat sera placé et géré par ECA-Assurances. 92-98, Boulevard Victor Hugo. BP 83. 92115 Clichy Cedex. SAS au capital de
1 009 000 €. R.C.S. NANTERRE B 402 430 276. Société immatriculée à l’Orias sous le numéro ORIAS 07 002 344 en qualité de
Courtier en assurance (appartenant à la catégorie "b" selon l'article L.521-2 du code des assurances) .
Le registre des intermédiaires d’assurances est tenu à jour par l’ORIAS www.orias.fr. L’activité de courtier en assurance est placée
sous le contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 Place de Budapest, CS 92459 75436 Paris Cedex 09.
En cas de de mécontentement votre interlocuteur habituel procédera à l’examen de votre demande et vous apportera un premier
niveau de réponse. Si cette dernière ne permettait pas de résoudre le différend, vous pourrez recourir à un service dédié afin de
bénéficier d’un nouvel avis définitif en renouvelant votre demande auprès du service « réclamation ».
Le Service « Réclamation » accusera réception de votre réclamation dans un délai de 10 jours ouvrables et une réponse vous sera
faite dans les meilleurs délais, sans pouvoir excéder 2 mois maximum, à compter de la date d'envoi de la réclamation. L'adresse
d'envoi est ECA-Assurances, service réclamation BP 83, 92115 Clichy Cedex ou par mail à réclamation@eca-assurances.com.
Si au terme de ces échanges, la réponse définitive d'ECA-Assurances ne vous satisfait pas ou en l’absence de réponse dans le délai
de 2 mois, vous pouvez faire appel au Médiateur de l’Assurance, organisme externe et indépendant : www.mediation-assurance.org
Ou par courrier :
Médiation de l’Assurance, TSA 50110 - 75441 PARIS CEDEX 09 Les conditions d’intervention du Médiateur de l’Assurance sont
disponibles dans la charte de la Médiation accessible sur son site internet. Dans tous les cas, vous conservez la faculté de saisir le
tribunal compétent.
Les informations et données personnelles renseignées par le client sont conservées durant la durée d’exécution du contrat.
Conformément à la loi informatique et libertés (loi du 6 janvier 1978 modifiée), vous pouvez demander communication et rectification
de toute information vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits en envoyant un courrier à ECA-Assurances, Délégué à la
protection des données (DPO), BP 83, 92115 Clichy Cedex.
En cas de vente par téléphone, le client est informé que la conversation est susceptible de faire l’objet d’un enregistrement.
Conformément à l'article L 521-2 du Code des Assurances, nos conseillers vous proposent un contrat cohérent avec vos exigences et
vos besoins, vous apportent des informations objectives vous permettant de prendre une décision en connaissance de cause et vous
indiquent les raisons pour lesquelles ils vous conseillent une formule de garanties, appropriée à vos besoins et vos exigences précisés
ci-après.
Vos informations personnelles
Mme M. Prénom : Jean Nom : PLONGERE Date de naissance : 02/10/1955

Adresse : 2 boulevard boulevard Dijon
Code postal : 15500 Ville : Massiac
E-mail : plongere.j@hotmail.com Tél : 07 78 52 29 38 Tél secondaire : 07 78 52 29 38
Les besoins de votre foyer

Soins courants (médecine générale, pharmacie, examens, radios, etc.)
Faible : Consultation des médecins qui ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et souhaite des remboursements à hauteur
du ticket modérateur.
; Moyen : Consultation des médecins généralistes et spécialistes pratiquant de faibles dépassements d'honoraires.
Elevé : Consultation des médecins généralistes et spécialistes pratiquant de forts dépassements d'honoraires.
Hospitalisation (frais de séjour, frais de transport, chirurgie, etc.)

Faible : Je souhaite une prise en charge des honoraires médicaux, sans chambre particulière ni dépassements d'honoraires.
; Moyen : Je souhaite une prise en charge optimale des honoraires médicaux avec chambre particulière et dépassements
d'honoraires.
Elevé : Je souhaite une prise en charge maximale des honoraires médicaux avec chambre particulière et dépassements
d'honoraires.
Optique : (lentilles, lunettes, chirurgie réfractive, etc.)

Faible : Je n’ai pas besoins de lunettes ou de lentilles ou je porte des lunettes à verres simples
; Moyen : Je porte des lunettes à verres complexes ou des lentilles et je souhaite un remboursement partiel sur ce type de
dépenses.
Elevé : Je porte des lunettes à verres hyper complexes ou progressifs ou des lentilles et je souhaite un remboursementmaximal sur
ces types de dépenses.
Dentaire (dentiste, prothèses, soins, etc.)

Faible : Je souhaite être remboursé des soins courants (détartrage, carie...)
; Moyen : J’envisage des soins d’orthodontie ou la pose de prothèse dentaires et je souhaite un remboursement partiel sur ce type de
dépenses.
Elevé: Je souhaite une prise en charge des soins les plus coûteux (implants dentaires, parodontologie etc.).
Médecines douces (ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, psychologue…)

; Non : Je ne souhaite pas être remboursé des consultations en médecines douces
Oui : Je souhaite être remboursé des consultations en médecines douces
Appareil auditif
Faible: Je n’ai pas besoin d’appareil auditif
; Moyen : Je souhaite la prise en charge intégrale d’un équipement entrant dans le dispositif 100% santé ou un remboursement
partiel d’un équipement hors 100% santé
Elevé : Je souhaite une prise en charge maximale d’un équipement hors 100% santé.
Budget
Entre 20 et 50€ : J'ai peu de moyen à consacrer à ma complémentaire santé.
Entre 50 et 100€ : Je veux bien faire un effort pour payer une cotisation complémentaire santé qui me permettra d'améliorer mes
remboursements.
; Entre 100 et 250€ : Je suis prêt à payer une cotisation complémentaire santé plus conséquente afin de minimiser monreste à
charge
Questions complémentaires :
Etes vous actuellement sous tutelle ou curatelle : Oui
Disposez-vous actuellement d'une couverture santé :
Etes-vous bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) : Oui
Etes-vous bénéficiaire de la déduction Madelin :
Date d'effet souhaité : 01/01/2024
Informations sur les assurés Complémentaire santé
Devis n°DSANC211594 CAPITAL SENIOR
Adulte(s) à assurer :
1er assuré adulte

Civilité Monsieur
Nom PLONGERE
Nom de naissance -
Prénom Jean
Né(e) le 02/10/1955
Régime Obligatoire Sécurité Sociale
N° Sécurité sociale 155101518728638
Code organisme -
Département de
naissance -
Commune de
naissance -
Pays de naissance -
Nationalité -
Vos besoins et exigences en termes de garanties

Au regard de votre demande, des besoins que vous avez exprimés et des informations fournies concernant vous même et votre foyer
composé de 1 personne(s) , nous vous conseillons la formule Sécurité au prix de €, respectant principalement votre budget, avec un
niveau de garantie répondant globalement à vos souhaits.
Complémentaire santé
BESOIN DE COUVERTURE Souhaitée(s)
Soins courants (examens, consultations médicales et paramédicales, médicaments etc.) Moyen
Hospitalisation Moyen
Optique Moyen
Dentaire Moyen
Appareil auditif Moyen
Médecine douce Oui ; Non
Formule recommandée SÉCURITÉ
Justification du conseil du courtier secu
Votre choix de garantie
Suite à nos échanges, vous avez choisi la formule de garantie suivante :
FORMULE CHOISIE Cotisation TTC mensuelle
Sécurité 115,55 €
TOTAL TTC mensuel 115,55 €
Informations sur vos cotisations
Les cotisations de votre contrat Complémentaire Santé CAPITAL SENIOR
Formule choisie : Sécurité

Frais de dossier (payable uniquement à la souscription) : 0 €
Périodicité choisie : mensuelle
Mode de paiement 1ère cotisation : Prélèvement
Mode de paiement cotisations suivantes : Prélèvement
Mensuelle Annuelle
Cotisation TTC (dont frais accessoires et taxes légales) 115,55 € 1386,62 €
Taxes et contributions 13,12 € 157,40 €
Frais accessoires 3,00 € 36,00 €
Frais de courtage 0,00 € 0€
Cotisation Hors Taxes (HT) 102,43 € 1193,22 €
Obligation d’information précontractuelle appliquée aux contrats d’assurance santé dits responsables (l’arrêté du 6 mai 2020) :
(1) Le ratio entre le montant des prestations versées pour le remboursement et l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie,
une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties, représente la part des cotisations ou
primes collectées, hors taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble des garanties couvrant le remboursement ou
l’indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le versement des prestations correspondant à ces garanties.
(2) Le ratio entre le montant total des frais de gestion au titre du remboursement et de l’indemnisation des frais occasionnés par une
maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties, représente la part des
cotisations ou primes collectées, hors taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble des garanties couvrant le
remboursement ou l’indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le financement des frais de gestion.
Ces frais de gestion recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour concevoir les contrats, les commercialiser (dont le réseau
commercial, le marketing, les commissions des intermédiaires), les souscrire (dont l’encaissement des cotisations, la gestion des
résiliations, le suivi comptable et juridique) et les gérer (dont le remboursement, la gestion du tiers payant, l’information client,
l’assistance, les services, les prestations complémentaires), c’est-à-dire accomplir toutes les tâches incombant à l’organisme assureur
dans le respect des garanties contractuelles.
Le contrat prévoit un rapport frais de gestion sur primes : 37%, un taux de sinistres sur primes : 79,79%.
Votre souhait de bénéficier d’une prise d’effet immédiate de vos garanties : ; oui non
Je déclare être informé(e) qu’en vertu des dispositions impératives de la loi, rappelées dans les pages suivantes, je bénéficie d’un droit
à renonciation de ma demande d’adhésion pendant un délai de quatorze (14) jours. Ce délai commence à courir, soit à compter du jour
de la souscription, soit du jour de réception des informations et conditions contractuelles si cette date est postérieure à la souscription.
Je souhaite l’exécution intégrale de l’ensemble des garanties de mon contrat Complémentaire Santé Capital Senior qui prendront effet
dès le 01/01/2024.
A ............................................. le .......................... Signature du client
Les informations de votre contrat complémentaire Santé

- Votre première cotisation par prélèvement est d’un montant de 115,55 € (frais de dossier inclus).
- Date d’effet : 01/01/2024
- Date d'échéance anniversaire : 01 janvier
- Date d'échéance principale : 1er Janvier
- Durée du contrat : UN AN avec tacite reconduction annuelle
- Résiliation annuelle : à l’expiration d’un délai d’un an, moyennant le respect d’un préavis de 2 mois ; puis, ce délai d’un an passé, à
la date d’échéance principale, moyennant le respect d’un préavis de 2 mois.
- Résiliation infra annuelle : à tout moment, après un an d'adhésion. La résiliation prendra effet 1 mois après réception par l’Assureur
de la demande de résiliation. Les cotisations sont dues jusqu’à la date effective de la résiliation de l’adhésion.
- Le contrat se compose de la Notice d'information Réf. NI-REMA 5575 ET 5580-06/2021, de l'IPID REF : IPID.Capital Senior.062021
du Tableau de Garanties Réf. TAGBAR-CAPITAL.SENIOR.0220 et du certificat valant conditions particulières.
- L’assureur de votre risque est REMA ASSURANCES, société d’assurance mutuelle, enregistrée au RCS sous le n° 775.626.377
dont le siège est au 137, rue Victor Hugo, 92300 LEVALLOIS-PERRET.
- L'assureur de votre risque assistance est FILASSISTANCE INTERNATIONAL, société anonyme au capital de 4 100 000€, régie par
le Code des assurances, inscrite au RCS de Nanterre sous le n° 433.012.689, dont le siège social se situe au 108 Bureaux de la
Colline, 92213 SAINT-CLOUD Cedex.
Conditions d’acceptation de notre offre
- La signature du présent devis réalisera entre nous un accord sur les termes du contrat d’assurance.
- Les conditions particulières de ce contrat vous sont adressées par document séparé. Vous n’aurez pas besoin de les signer à
nouveau. Les termes du présent devis accepté seront reproduits à l’identique.
- Votre contrat prendra effet le lendemain de la réception de votre paiement sous réserve de l’encaissement effectif de votre première
cotisation.
En signant ce document :
- Je reconnais avoir été informé(e) que :
9 L’adhésion n’entrerait en vigueur qu’après acceptation et sous réserve du paiement de la première cotisation.
9 L’adhésion est conclue pour une durée annuelle. La date de conclusion de l’adhésion est celle du certificat d'adhésion qui
me sera adressé.
9 À l’expiration de chaque période annuelle, elle est reconduite de plein droit d’année en année, sauf en cas de
dénonciation par moi ou l’assureur dans les conditions prévues par la loi et rappelées dans la Notice d'information.
- Je déclare que les informations et les réponses qui ont servi de base à l’établissement du présent document et à la tarification de la
proposition sont exhaustives, exactes, loyales et sincères.
- Je déclare :
9 Accepter que toute information et tout document se rapportant à mon adhésion puisse être communiquée sur mon espace
assuré,
9 Que la communication d’informations et de documents par voie électronique est adaptée à ma situation et que je dispose
des moyens techniques nécessaires me permettant d’en prendre connaissance,
9 Avoir été informé(e) de la possibilité qui m’est donne de souscrire mon contrat par le biais de supports papiers adressés à
mon domicile via une signature manuscrite
9 Avoir été informé(e) de la possibilité qui m’est donnée de m’opposer à tout moment et par tout moyen à l’utilisation d’un
support durable autre que le papier, et du droit que je détiens de demander, sans frais, qu’un support durable papier soit
utilisé pour la poursuite de la relation commerciale.
- Je déclare être informé que toute réticence, omission, fausse déclaration ou inexactitude dans la présente déclaration peut entraîner
soit la nullité du contrat, soit la réduction du montant des indemnités et est soumise selon les cas, aux sanctions prévues
aux articles L113-8 et L 113-9 du Code des Assurances.
- Je reconnais que ces informations sont suffisantes et que les conseils reçus ont revêtu un caractère personnalisé, adapté à ma
situation ainsi qu’à l’assurance de mes risques.
- Je déclare avoir reçu le(s) document(s) d'information ou l'IPID normalisé(s) portant sur le(s) produit(s) d'assurance Capital Senior
avant la conclusion du contrat.
- Je déclare être informé que toute modification manuscrite apportée à ce document sera considérée comme nulle et non avenue.
- Je déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice d'information du contrat complémentaire santé Réf.NI-REMA 5575 ET
5580-06/2021, de l'IPID REF : IPID.Capital Senior.062021 ainsi que du Tableau de Garanties Réf.
TAGBAR-CAPITAL.SENIOR.0220 préalablement à l’adhésion et avoir reçu une information claire et compréhensible quant à
l’étendue et à la définition des risques assurés, ainsi que des garanties proposées, et en accepter l'intégralité des termes.
- Je reconnais être informé des modalités de renonciation et avoir reçu la fiche « Exercice du droit à renonciation » (jointe en annexe
à la présente proposition d'assurance).
- Pour le prélèvement bancaire de ma cotisation : je reconnais que j’ai donné à ECA-Assurances mandat pour effectuer le
prélèvement de ma cotisation d’assurance sur mon compte bancaire. Je reconnais avoir reçu l’échéancier des prélèvements.
- Dans le cadre de nos relations, REMA Assurances et ECA-Assurances sont amenés à collecter vos données personnelles dans le
respect du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD), de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée,
et des référentiels édictés par la CNIL (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés). Ces données sont notamment
utilisées pour répondre aux finalités non exhaustives suivantes :
y Passation, gestion et exécution des contrats d’assurances
y Lutte contre la fraude à l’assurance
y Prospection commerciale
Pour une information détaillée sur la gestion de vos données personnelles et l’exercice de vos droits, reportez-vous à la Notice
information.
Vous pouvez également vous référer à notre Politique de protection des données régulièrement actualisée accessible en ligne
sur le site https://rema-assurances.fr/politique-de-protection-des-donnees/ ou en ligne : https://eca-assurances.com/politique-de-confidentialite/
- Vous acceptez expressément le recueil et le traitement des données concernant votre santé. Ces données sont nécessaires à la
gestion de votre contrat et de vos garanties, et sont traitées dans le respect des règles de confidentialité médicale.
- Afin de permettre la passation, la gestion et l’exécution de votre contrat, des données à caractère personnel, vous concernant (ou
concernant les personnes parties ou intéressées au contrat), peuvent faire l´objet de transferts en dehors de l’Union Européenne.
Les destinataires ou catégories de destinataires habilités à recevoir communication de ces données sont les personnels habilités de
la société ECA. Les garanties suivantes ont été prises pour s’assurer d’un niveau de protection suffisant des données personnelles.
Le transfert de données est encadré par les clauses contractuelles types établies par la Commission Européenne (« responsable de
traitement à sous-traitant ») conformément à l’article 123 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relatives à l’informatique, aux
fichiers et aux libertés. Vous pouvez obtenir une copie de ces clauses en contactant ECA-Assurances. Vous bénéficiez d’un droit
d’accès, de portabilité, de rectification, de suppression et d’opposition aux informations qui vous concernent, que vous pouvez
exercer en vous adressant par écrit à ECA-Assurances, à l'attention du DPO, 92/98 boulevard Victor Hugo, BP 83, 92115 Clichy
Cedex (avec copie d'une pièce d'identité). Vous avez la faculté d'introduire une réclamation :
• En adressant un courrier à ECA-Assurances, à l'attention du DPO, à la même adresse
• Ou sur le site de la CNIL en remplissant un formulaire de plainte en ligne ou par courrier postal en écrivant à : CNIL - 3 Place de
Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07
- Concernant vos données de santé, ces droits s´exercent en plus par courrier postal auprès du Médecin-conseil de l’Assureur
(adresse postale dans vos documents contractuels).
Nous vous informons que nous transmettons aux entités composant le Groupe FINARE vos données à des fins de prospection
commerciale. Vous pouvez vous opposer à cette transmission en adressant une demande à dpo@eca-assurances.com ou bien par voie
postale. Nous vous confirmons par ailleurs qu’aucune donnée personnelle ne sera transmise ou vendue à des entités extérieures à notre
Groupe. De plus, nous vous informons que nous pourrons vous adresser des propositions commerciales et actualités de notre groupe
par SMS, MMS et/ou courrier électronique. Vous pourrez vous y opposer lors de la réception de ces messages.
Je souhaite être informé par téléphone des actualités et des offres du Groupe.
Je souhaite être informé par courrier électronique des actualités et des offres du Groupe.
Rédigé en deux exemplaires, dont l’un remis au client.

A .......................................................... le ................................................. Signature du client
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

4 3 1 1 0 8 7 8 2 C C
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ECA Assurances à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte bancaire à la banque CRCAM CENTRE FRANCE ,
conformément aux instructions d'ECA Assurances.
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Veuillez compléter les champs marqués *
Votre Nom * Plongere Jean

Nom / Prénoms du débiteur
Votre adresse * 2 boulevard boulevard Dijon
Numéro et nom de la rue
15500 Massiac
Code Postal Ville
France
Pays
Les coordonnées de F R 7 6 1 6 8 0 6 0 4 8 2 1 1 8 6 5 2 0 2 6 0 0 0 0 4
votre compte Numéro d'identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)
A G R I F R P P 8 6 8
Code international d'identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)
Nom du créancier * ECA Assurances
Nom du créancier
ICS * F R 8 4 Z Z Z 4 7 9 4 2 4
Identifiant Créancier SEPA
Adresse du créancier 92-98 Boulevard Victor Hugo
Numéro et nom de la rue
92110 CLICHY
Code Postal Ville
FRANCE
Pays
Type de paiement * Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel
Signé à * .......................................................
Lieu Date
Signature(s) * Veuillez signer ici
3SIGNATURESE
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Informations relatives au contrat entre le créancier et le débiteur - fournies seulement à titre indicatif
Contrat(s) concernés(s) Capital Vitalite Senior.
Numéro d'identification de la commande COMMANDE_100438724
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à
l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'oppositions, d'accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux
libertés.
A retourner à :
ECA-Assurances
92-98 Boulevard Victor Hugo, BP83
92115 Clichy Cedex 431108782
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Annexe : Exercice du droit à renonciation contrats(s) :
SANTE
Conditions pour que votre demande soit recevable :

- Compléter et signer ce formulaire
- L'expédier dans le délai de renonciation prévu pour votre contrat.
A défaut du respect de ces obligations votre demande ne pourra pas être prise en compte.
Vous avez la possibilité de renoncer à la souscription du contrat sollicité dans un délai de 14 (quatorze) jours calendaires à compter soit
de la date de conclusion du contrat; soit de la date de réception des conditions contractuelles et des informations, si cette date est
postérieure à la date de conclusion du contrat.
En cas de renonciation, vous ne serez tenu qu'au paiement de la partie de prime ou de cotisation correspondant à la période pendant
laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu'à la date de la résiliation. Vous serez remboursé du solde au plus tard dans
les trente jours suivant la date de résiliation. Au-delà de ce délai, les sommes non versées produisent de plein droit intérêt au taux
légal.Toutefois, l'intégralité de la prime reste due à ECA-Assurances si vous exercez votre droit de renonciation alors
qu'unsinistremettanten jeu la garantie du contrat et dont nous n'avons pas eu connaissance est intervenu pendant le délai de
renonciation.
Cette renonciation doit être envoyée à ECA-Assurances - BP 83 - 92115 CLICHY. Elle peut être formulée suivant le modèle de lettre
ci-après.
Modèle du bordereau à nous retourner seulement en cas de renonciation au contrat (un bordereau par contrat).
Mesdames, Messieurs,
Je soussigné [Nom]/[Prénom], demeurant à [Adresse], ai l'honneur de vous informer que je renonce à l'adhésion [précisez le nom du
contrat souscrit et votre numéro de contrat] que j'ai signé le [Date].
[Si des cotisations ont été perçues] Je vous prie de me rembourser les cotisations versées, déduction faite de la cotisation imputable au
prorata de la période de garantie.
[Si versement de prestations opéré par ECA-Assurances] Je m'engage, pour ma part, à rembourser le montant des prestations qui ont
pu m'être versées.
Tableau des GARANTIES
CAPITAL SENIOR
Les garanties du contrat Capital Sénior décrites ci-dessous respectent l’ensemble des conditions du cahier des charges des contrats dits « responsables et solidaires » mentionnées à l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes
réglementaires d’application dont les articles R 871-1 et 2 du même code. De ce fait, elles peuvent bénéficier des aides fiscales et sociales prévues par la législation. Le contrat Capital Sénior s’adaptera donc automatiquement à la réforme des
soins et équipements à prise en charge renforcée (dite « 100% santé* »). Le dispositif «100% Santé» permet d’accéder à une offre sans reste à charge pour certaines dépenses en Dentaire, Optique et Aide auditive en fonction du calendrier
défini par la réglementation.
Les garanties prévoient le remboursement de vos dépenses de santé occasionnées à la suite d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité ayant donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale. Certains frais non pris en charge par
la Sécurité sociale peuvent donner lieu à une participation au titre du contrat à la condition qu’il en soit fait mention dans le tableau des garanties ci-dessous.
Lorsqu’elles ne sont pas évoquées sous la forme « Remboursement intégral », les garanties sont exprimées sous la forme de forfait (en euro) ou en pourcentage des bases de remboursement de la Sécurité sociale incluant le remboursement
de la Sécurité sociale. Elles s’entendent toujours dans la limite des frais réellement engagés et des «Prix Limites de Ventes» (PLV) et «Honoraires Limites de Facturation» (HLF) déterminés par la réglementation en vigueur (a). »
Pour les actes réalisés en secteur Non Conventionné, la base de remboursement retenue est celle du Tarif d’Autorité de la Sécurité sociale.
Les actes hors nomenclatures effectués à l’étranger ne sont pas pris en charge.
Sauf mention contraire dans le tableau ci-dessous, les actes non pris en charge par la Sécurité sociale, qu’ils soient référencés ou non par cet organisme ne sont pas remboursés. Si leur prise en charge est expressément prévue, les actes et
produits doivent être prescrits et pratiqués par un professionnel de santé diplômé d’état dans sa spécialité.
Lorsque dans le tableau ci-dessous il est prévu pour certaines garanties un plafond annuel de remboursement, la prestation interviendra, en cas de dépassement de ce plafond, à hauteur des participations minimales précisées à l’article R871-2
du Code de la Sécurité sociale.
BUDGET ESSENTIELLE SÉCURITÉ EQUILIBRE CONFORT BIEN-ÊTRE

HOSPITALISATION
Honoraires médicaux : Médecin, chirurgien et anesthésiste
- hors hospitalisation en secteur spécialisé et hopital de jour
OPTAM ou OPTAM-CO 100 % 125 % 200 % 250 % 300 % 400 %
hors OPTAM ou OPTAM-CO 100 % 100 % 150 % 200 % 200 % 200 %
- dans le cadre d’hospitalisation en secteur spécialisé et hopital de jour 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Frais de séjour
- hors hospitalisation en secteur spécialisé et hopital de jour
Secteur conventionné 100 % Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral
Secteur non conventionné 100 % 100 % 150 % 200 % 200 % 200 %
- dans le cadre d’hospitalisation en secteur spécialisé et hopital de jour 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Autres frais
- Chambre particulière (2) - Forfait par journée 15 € 30 € 50 € 70 € 85 € 100 €
- Frais de location TV - Forfait par journée - Limité à 15 jours Néant 5€ 5€ 5€ 5€ 5€
- Lit d'accompagnement parent malade de plus de 80 ans hors hospitalisation
Néant Néant 10 € 10 € 15 € 25 €
en service spécialisé - Forfait par journée
- Transport du malade (sauf cure thermale) 100 % 100 % 125 % 150 % 175 % 200 %
Hospitalisation à domicile 100 % 100 % 150 % 200 % 200 % 200 %
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux : Consultations et visites des généralistes ou spécialistes
OPTAM ou OPTAM-CO 100 % 125 % 150 % 175 % 225 % 250 %
Honoraires médicaux : Consultations de psychiatrie et de neuropsychiatrie 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Actes techniques médicaux (ATM)
OPTAM ou OPTAM-CO 100 % 100 % 125 % 150 % 200 % 200 %
Actes de spécialistes (dont ostéodensitométrie)
OPTAM ou OPTAM-CO 100 % 100 % 125 % 150 % 200 % 200 %
Radiologie - Echogrphie - Imagerie médicale
OPTAM ou OPTAM-CO 100 % 100 % 125 % 150 % 200 % 200 %
Analyses et examens de laboratoire 100 % 100 % 125 % 150 % 200 % 200 %
Honoraires paramédicaux : Auxiliaires médicaux 100 % 100 % 125 % 150 % 200 % 200 %
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Matériel médical 100 % 100 % 125 % 150 % 200 % 200 %
- Prothéses orthopédiques remboursées par la Sécurité sociale 100 % 100 % 125 % 150 % 175 % 200 %
+ forfait prothèses orthopédiques remboursée par la Sécurité sociale
Néant 50 € 75 € 100 € 125 € 150 €
- par an et par bénéficiaire
Petit et gros appareillage, accessoires, pansements remboursés par la Sécurité
100 % 100 % 125 % 150 % 175 % 200 %
Sociale
Prothèses mammaires et capillaires remboursées par la Sécurité Sociale 100 % 100 % 125 % 150 % 175 % 200 %
CURES THERMALES
- Honoraires et frais remboursés par la Sécurité sociale (y compris frais
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
d'hébergement non pris en charge par la Sécurité sociale)
+ forfait annuel Cures thermales (frais d'hébergement non pris en charge par
- 100 € 100 € 200 € 300 € 350 €
la Sécurité sociale)
MEDECINE COMPLEMENTAIRE
Médecines douces non remboursées par la Sécurité sociale
- Ostéopathes, acupuncture, diététiciens, chiropracteurs - Forfait annuel.
Néant Néant Néant 60 € 90 € 120 €
Sur présentation d’une facture acquittée - Limité à 30 € par séance
- Pédicures, Podologues, Homéopathess - Forfait annuel.
Néant Néant Néant 60 € 90 € 120 €
Sur présentation d’une facture acquittée - Limité à 30 € par séance
PREVENTION
Ensemble des actes de prévention prévus dans le cadre de la réglementation
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
des contrats responsables
OPTIQUE
Equipements 100% santé* (a) :
Equipement (1 monture et 2 verres) entrant dans le cadre du panier de soins 100 %
Santé* (classe à prise en charge renforcée) (b) - Renouvellement tous les 2 ans (c)
- Equipement de deux verres de classe A + monture de classe A Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral
Equipements hors 100 % santé* :
Equipement entrant dans le cadre du panier libre (b) - Renouvellement tous
les 2 ans (c) - Remboursement maximum pour la monture 100 €
- Monture de classe B
- Verres
- Equipement avec 2 verres simples 100 % 100 % 250 € 300 € 350 € 400 €
- Equipement avec 1 verre simple et 1 verre complexe ou très complexe 100 % 100 % 275 € 320 € 380 € 430 €
- Equipement avec 2 verres complexes ou très complexes 100 % 100 % 330 € 350 € 430 € 480 €
Matériel amblyopie Néant 100 € 200 € 250 € 300 € 350 €
Lentilles de contact et chirurgie réfractive
- Lentilles remboursées par la Sécurité sociale 100 % 100 % 100 % + 75 € 100 % + 100 € 100 % + 125 € 100 % + 150 €
- Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale Néant Néant 50 € 75 € 100 € 125 €
- Chirurgie optique réfractive non remboursée par la Sécurité Sociale
Néant Néant 150 € 200 € 250 € 275 €
- forfait annuel par œil
ECA-Assurances. 92-98, Boulevard Victor Hugo. BP 83. 92115 Clichy Cedex. SA au capital de 1 009 000 €. R.C.S. NANTERRE B 402 430 276. Code APE 6622 Z. N° de TVA Intra-communautaire : FR31 402 430 276.
Société immatriculée à l’Orias sous le N° ORIAS 07 002 344 en qualité de Courtier en assurance (appartenant à la catégorie «b» selon l’article L.521-2 du code des assurances).
Le registre des intermédiaires d’assurances est tenu à jour par l’ORIAS www.orias.fr.L’activité de courtier en assurance est placée sous le contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 Place
de Budapest, CS 92459 - 75436 - Paris Cedex 09, site internet : www.acpr.banque-france.fr ;
TABGAR-CAPITALSENIOR-1119
Tableau des GARANTIES
CAPITAL SENIOR
BUDGET ESSENTIELLE SÉCURITÉ EQUILIBRE CONFORT BIEN-ÊTRE
DENTAIRE
Soins
- Soins dentaires, prophylaxie, parodontologie, prévention remboursés par la
100 % 100 % 150 % 200 % 225 % 275 %
Sécurité sociale
- Inlays - onlays remboursés par la Sécurité sociale 100 % 100 % 150 % 200 % 225 % 275 %
- Bonus à compter de la 3ème année d'assurance Néant +25 % +50 % +50 % +75 % +75 %
Soins et Prothèses dans le cadre du 100% Santé * (a)
- Actes prothétiques remboursés par la Sécurité sociale entrant dans le cadre du
panier de soins 100 % santé* sans reste à charge pour l’assuré (classe à prise Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral
en charge renforcée)
Actes prothétiques hors cadre du 100% Santé* (Panier libre & maîtrisé)
- Actes prothétiques remboursés par la Sécurité sociale 100 % 100 % 150 % 200 % 225 % 275 %
- Bonus à compter de la 3ème année d'assurance Néant +25 % +50 % +50 % +75 % +75 %
Orthodontie
- Actes d’orthodontie remboursés par la Sécurité sociale 100 % 100 % 150 % 200 % 225 % 275 %
Actes dentaires non remboursés
- Implantologie, Parodontologie, Prophylaxie, Endodontie non remboursés par la
Néant Néant 100 € 150 € 250 € 350 €
Sécurité sociale - Forfait annuel par bénéficiaire
- Acte prothétiques ou Orthodontie non remboursés par la Sécurité sociale -
Néant Néant 100 € 150 € 250 € 350 €
Forfait annuel par bénéficiaire
Plafond annuel de remboursement hors soins dentaires 1ère année et 2ème année Néant Néant Néant 500 € 600 € 700 €
à partir de la 3ème année Néant Néant Néant 1 000 € 1 200 € 1 400 €
AIDES AUDITIVES
Prestations assurées jusqu’au 31 décembre 2020
Aides auditives
- Prothéses auditives remboursées par la Sécurité sociale 100 % 100 % 125 % 150 % 175 % 200 %
+ forfait prothèse auditive remboursée par la Sécurité sociale - par an et par
Néant 50 € 75 € 100 € 125 € 150 €
bénéficiaire
Prestations assurées à compter du 1er janvier 2021
Equipements 100 % santé* (a)
- Aides auditives remboursées par la Sécurité sociale de Classe I entrant dans le
cadre du panier de soins 100 % santé* (classe à remboursement renforcé) Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral
- Renouvellement tous les quatre ans (d)
Equipements hors 100% santé*
- Aides auditives remboursées par la Sécurité sociale Hors panier de soins 100%
santé* (Appareil de classe II à prix libre) - Renouvellement tous les quatre ans 100 % 100 % 125 % 150 % 175 % 200 %
(d) - Remboursement maximum 1700€ par oreille à appareiller (d).
+ forfait prothèse auditive remboursée par la Sécurité sociale - par an et par
Néant 50 € 75 € 100 € 125 € 150 €
bénéficiaire
SOINS A L’ ETRANGER (3)
Soins engagés à l’étranger remboursés par la Sécurité Sociale 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
ASSISTANCE - SERVICES
Assistance santé OUI OUI OUI OUI OUI OUI
Lexique :
BR (Base de remboursement) : Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Pour les actes réalisés par des praticiens non conventionnés, la base de remboursement
retenue est celle du Tarif d’Autorité de la Sécurité sociale.
- OPTAM ou OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée
- Rbt Intégral : Remboursement Intégral
- Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00
- Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est supérieure à - 6,00 ou + 6,00 ou dont le cylindre est supérieur à 4,00 et verres multifocal ou progressif
- Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00
- Hospitalisation en service spécialisé : Hospitalisation ou séjours en secteur de rééducation, convalescence, réadaptation fonctionnelle, maison de repos, de diététique, de sevrage thérapeutique, soins de suite ou en secteur de
psychiatrie ou neuropsychiatrie.
Garanties, exclusions et limitations de garantie

(1) Forfait journalier :
- Prise en charge illimitée du forfait journalier (hors régime local Alsace Moselle)
(2) Chambre particulière:
- les frais de chambre particulière sont exclus de la garantie dans le cadre des hospitalisations de jour ou en service spécialisé sauf pour les options CONFORT (30 € / journée) et BIEN ETRE (40 € /journée)
avec une limitation à 45 jours par an.
(3) Soins à l’étranger :
- Sont pris en charge les frais médicaux chirurgicaux et/ou d’Hospitalisation lors d’un séjour temporaire dans le monde entier dès lors qu’il s’agit de soins inopinés et que ces frais donnent lieu à une prise en charge
par le Régime obligatoire français. Les soins inopinés s’entendent des soins qui ne font pas l’objet d’une programmation. Ils s’appliquent aux personnes qui, lors d’un séjour à l’étranger tombent malades ou se
blessent et doivent de ce fait engager des dépenses médicales.
Informations 100 % Santé*
* tels que définis réglementairement
(a) Remboursement dans la limite des prix fixés en application de l'article L.165-3 du Code de la Sécurité sociale. Pour le remboursement de prothèses dentaires entrant dans le cadre du panier 100% Santé* ou
dans le panier à honoraires modérés, les remboursements sont limités aux honoraires limites de facturation (HLF) tels que définis par la réglementation.
(b) Les forfaits sont exprimés y compris remboursement de la Sécurité sociale.
Les remboursements intégrent la prestation d'appairage et supplément pour verres avec filtre en complément de la Sécurité sociale et à hauteur du ticket moderateur."
(c) Pour l’appréciation de la période de deux ans permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d’acquisition du dernier équipement.
La période est ramenée à un an pour les assurés de plus de 16 ans, en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une dégradation des performances occulaires ou d'évolution de la réfraction liée à des
situations médicales particulières prévues par la réglementation en vigueur.
Pour les assurés de moins de 16 ans, la période est ramenée à un an sauf dégradation des performances occulaires prévue par la réglementation en vigueur."
(d) Ces garanties s’appliquent aux frais exposés pour l’acquisition d’une aide auditive par période de quatre ans par oreille et par bénéficiaire dans les conditions précisées par la liste prévue à l’article L. 165-1.
Pour l’appréciation de la période de quatre ans permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d’acquisition du dernier équipement.
Conformément à l'article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale, le remboursement total des aides auditives de classe 2 est plafonné à 1700 € par oreille à appareiller. "
(e) Une aide auditive de classe I doit comporter au moins trois options de la liste A prévues par la réglementation en vigueur.
ECA-Assurances. 92-98, Boulevard Victor Hugo. BP 83. 92115 Clichy Cedex. SA au capital de 1 009 000 €. R.C.S. NANTERRE B 402 430 276. Code APE 6622 Z. N° de TVA Intra-communautaire : FR31 402 430 276.
Société immatriculée à l’Orias sous le N° ORIAS 07 002 344 en qualité de Courtier en assurance (appartenant à la catégorie «b» selon l’article L.521-2 du code des assurances).
Le registre des intermédiaires d’assurances est tenu à jour par l’ORIAS www.orias.fr.L’activité de courtier en assurance est placée sous le contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 Place
de Budapest, CS 92459 - 75436 - Paris Cedex 09, site internet : www.acpr.banque-france.fr ;
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Page 1 / 13

Monsieur PLONGERE Jean

Clichy, le 24 mai 2023

Objet : votre proposition d’assurance valant fiche d’information et de conseil

Monsieur PLONGERE Jean,

Ce courrier est accompagné des documents suivants :

Nous vous remercions de votre confiance.

Présentation de votre courtier

Raison sociale : SAJ Assurances

Vos informations personnelles

Mme M. Prénom : Jean Nom : PLONGERE Date de naissance : 02/10/1955

Les besoins de votre foyer

Hospitalisation (frais de séjour, frais de transport, chirurgie, etc.)

Optique : (lentilles, lunettes, chirurgie réfractive, etc.)

Dentaire (dentiste, prothèses, soins, etc.)

Médecines douces (ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, psychologue…)

Informations sur les assurés Complémentaire santé

Devis n°DSANC211594 CAPITAL SENIOR

1er assuré adulte

Vos besoins et exigences en termes de garanties

Votre choix de garantie

Suite à nos échanges, vous avez choisi la formule de garantie suivante :

FORMULE CHOISIE Cotisation TTC mensuelle

TOTAL TTC mensuel 115,55 €

Informations sur vos cotisations

Les cotisations de votre contrat Complémentaire Santé CAPITAL SENIOR

Formule choisie : Sécurité

A ............................................. le .......................... Signature du client

Les informations de votre contrat complémentaire Santé

Conditions d’acceptation de notre offre

y Passation, gestion et exécution des contrats d’assurances

y Lutte contre la fraude à l’assurance

Rédigé en deux exemplaires, dont l’un remis au client.

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

Votre Nom * Plongere Jean

Contrat(s) concernés(s) Capital Vitalite Senior.

Numéro d'identification de la commande COMMANDE_100438724

Conditions pour que votre demande soit recevable :

BUDGET ESSENTIELLE SÉCURITÉ EQUILIBRE CONFORT BIEN-ÊTRE

Garanties, exclusions et limitations de garantie

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