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#Onglet_Bordereau de Résiliation

BORDEREAU DE RESILIATION
D’UNE CONVENTION DE COMPTE A COMPOSER

Agence : ST EGREVE

Références du contrat et coordonnées du ou des Clients

Référence du Compte de dépôt à vue support : 13906 00043 79558143000 51

Titulaires / Adhérent(s), ci-après le Client

MADAME BOUTOUTA FATMA

Demande de résiliation

Le Client demande à la Caisse Régionale de résilier son adhésion à la Convention ci-dessus.

La prise d'effet de la résiliation est immédiate.

Par exception, si la résiliation intervient dans le cadre de la conclusion concomitante et entièrement à distance d’une offre
Essentiel, Premium ou Prestige, cette résiliation prendra effet :
- immédiatement si le Client choisit l’exécution immédiate de son offre Essentiel, Premium ou Prestige ;
- ou à l’issue du délai de rétractation dont le Client bénéficie conformément au Code de la consommation s’il choisit
l’exécution différée de son Offre Essentiel, Premium ou Prestige.
Dans tous les cas, la cotisation due cessera d'être prélevée à compter de la plus prochaine échéance suivant réception de la
résiliation.

Le Client reconnaît avoir été préalablement informé du fait que, dès lors, il ne bénéficiera plus des produits et services qui lui étaient
offerts dans le cadre de la Convention, et notamment, le cas échéant, des assurances souscrites pour le compte de ses Adhérents,
par la Caisse Régionale auprès de la Caisse d’Assurances Mutuelles du Crédit agricole (CAMCA), entreprise régie par le Code des
Assurances, immatriculée auprès de l’INSEE sous le numéro SIRET 784 338 527 00053, dont le siège social est situé 53, rue La Boétie,
75008 Paris, représentée par son Directeur Général en exercice. Il reconnaît mesurer la portée de sa décision et renonce à rechercher
la responsabilité de la Caisse Régionale de ce simple fait.

Loi informatique et Libertés : les données à caractère personnel recueillies par la Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel Sud
Rhône Alpes société coopérative à capital variable agréée en tant qu’établissement de crédit dont le siège social est 12 Place de la
Résistance-CS 20067-38041 GRENOBLE Cedex 9 - RCS GRENOBLE 402 121 958. Titulaire de la carte professionnelle Transaction,
Gestion Immobilière et syndic N° CPI 38012020000045221 délivrée par la CCI de GRENOBLE - bénéficiant de Garantie financière
et Assurance Responsabilité Civile Professionnelle délivrées par CAMCA 53 rue de la Boétie 75008 PARIS. Société de courtage
d’assurances immatriculée au Registre des Intermédiaires en Assurances sous le N° 07 023 476 - www.orias.fr , en qualité de responsable
du traitement dans le cadre du présent bordereau seront utilisées pour gérer la demande de résiliation. Vous pouvez à tout moment,
conformément à la loi, vous opposer au traitement des informations vous concernant, y accéder, les faire rectifier en écrivant par lettre

Réf : CSCA_MODELE_PRINCIPAL_SE-CSCA_SE-23_S47-2023.12.07.14.38.05.33
simple à la Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel Sud Rhône Alpes.

Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel Sud Rhône Alpes société coopérative à capital variable agréée en tant qu’établissement de crédit dont le siège social est
12 Place de la Résistance-CS 20067-38041 GRENOBLE Cedex 9 - RCS GRENOBLE 402 121 958. Titulaire de la carte professionnelle Transaction, Gestion Immobilière et
syndic N° CPI 38012020000045221 délivrée par la CCI de GRENOBLE - bénéficiant de Garantie financière et Assurance Responsabilité Civile Professionnelle délivrées
par CAMCA 53 rue de la Boétie 75008 PARIS. Société de courtage d’assurances immatriculée au Registre des Intermédiaires en Assurances sous le N° 07 023 476
N° ADEME : FR234329_03VSHJ - Téléphone 04 76 86 70 70 (coût d’un appel local)
Intermédiaire en assurance soumis au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09
Pour connaître nos assureurs partenaires : (adresse / numéro de téléphone) www.orias.fr

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 Version électronique

Signé électroniquement
#Visuel_Entite_Signataire
Le représentant du Crédit Agricole Signature des titulaires

Signature Banque Signature Client

Signé électroniquement par : BOUTOUTA FATMA

Référence : H07RNBQ1-00000839-00000900505538-
20240214221638-MBBYM2G5PCA8FD06
Date : 14/02/2024 22:17:15(UTC+01)
Motif : Acceptation des conditions

Protection des Données à caractère personnel

Les données à caractère personnel collectées par la Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel de Sud Rhône Alpes, en sa qualité de Responsable
de Traitement, dans le cadre de l’adhésion à la garantie, ont pour finalités la gestion et l’exécution du présent contrat. Ces traitements sont basés sur
la nécessité contractuelle ainsi que sur les obligations légales qui incombent au Responsable de Traitement en matière de lutte contre le blanchiment
d’argent et le financement du terrorisme.
Elles pourront être communiquées à CAMCA qui les traitera en qualité de Responsable de Traitement aux fins de bon fonctionnement du contrat, pour
les traitements qu’elle met en œuvre.
Vos données sont conservées et traitées pendant la durée nécessaire à la réalisation des finalités poursuivies et au maximum pour une durée
correspondant à la durée de la relation contractuelle augmentée des délais nécessaires à la liquidation et à la consolidation des droits, des durées de
prescription et d’épuisement des voies de recours.
Vos données à caractère personnel sont susceptibles d’être transmises à des partenaires intervenant dans la souscription, la gestion et l’exécution du
contrat. Elles pourront également être transmises aux réassureurs, aux entités du Groupe Crédit Agricole et aux partenaires contractuellement liés.
Vous pouvez à tout moment, dans les conditions prévues par la réglementation, accéder aux informations vous concernant, les faire rectifier, demander
leur effacement, la limitation de leur traitement ou communiquer des instructions sur leur sort en cas de décès. Vous pouvez également vous opposer
au traitement de vos données pour des raisons tenant à votre situation particulière, en écrivant par lettre simple à Crédit Agricole Sud Rhône Alpes -
DPO - 12 Place de la Résistance - CS 20067 - 38041 Grenoble Cedex 9 ou par courriel à dpo@ca-sudrhonealpes.fr. Les frais de timbre vous seront
remboursés sur simple demande de votre part.
La Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel de Sud Rhône Alpes a désigné un Délégué à la Protection des Données, que vous pouvez contacter à
l’adresse postale suivante Crédit Agricole Sud Rhône Alpes - DPO - 12 Place de la Résistance - CS 20067 - 38041 Grenoble Cedex 9 ou par courriel
à dpo@ca-sudrhonealpes.fr.
Vous pouvez, en cas de contestation, former une réclamation auprès de la CNIL dont le site internet est accessible à l’adresse suivante : https://www.cnil.fr
et le siège est situé 3 place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris cedex 07 - France.

Réf : CSCA_MODELE_PRINCIPAL_SE-CSCA_SE-23_S47-2023.12.07.14.38.05.33

Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel Sud Rhône Alpes société coopérative à capital variable agréée en tant qu’établissement de crédit dont le siège social est
12 Place de la Résistance-CS 20067-38041 GRENOBLE Cedex 9 - RCS GRENOBLE 402 121 958. Titulaire de la carte professionnelle Transaction, Gestion Immobilière et
syndic N° CPI 38012020000045221 délivrée par la CCI de GRENOBLE - bénéficiant de Garantie financière et Assurance Responsabilité Civile Professionnelle délivrées
par CAMCA 53 rue de la Boétie 75008 PARIS. Société de courtage d’assurances immatriculée au Registre des Intermédiaires en Assurances sous le N° 07 023 476
N° ADEME : FR234329_03VSHJ - Téléphone 04 76 86 70 70 (coût d’un appel local)
Intermédiaire en assurance soumis au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09
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