MANDAT DE PRELEVEMENT

SEPA

Référence unique du mandat : 23M06011476-MOLEO107320-002

Contrat concerné : MOLEO107320-1/61 028 427

En signant ce formulaire de mandat, j’autorise Leocare à envoyer des instructions à ma banque afin de débiter
mon compte; et, à ma banque, de débiter mon compte conformément aux instructions de Leocare.

Identification du payeur Informations sur le créancier

Mon prénom : Mohammed Nom : LEOCARE SAS
Mon nom : OUADFEL Adresse : 26 RUE DU GÉNÉRAL BERTRAND
Mon adresse : 08 avenue des sablons 91350 Grigny
75007 PARIS 07
91350 GRIGNY
Identifiant SEPA : FR42ZZZ83749D
Les coordonnées de mon compte Type de paiement : récurrent
Numéro international d’identification du compte bancaire
(IBAN) : BE72967302635316
Code international d’identification de ta banque (BIC) :
TRWIBEB1XXX

Je bénéficie du droit d’être remboursé par ma banque selon les conditions décrites dans la convention que j’ai
passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon
compte pour un prélèvement autorisé.
Mes droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que je peux obtenir auprès de ma
banque. Les informations contenues dans le présent mandat font l’objet d’un traitement informatique par
Leocare pour la gestion de mes prélèvements et ne sont transmises à cet effet qu’à ma banque.

Fait à PARIS 07, le 01/06/2023

Signature du souscripteur

Mon accord sur le présent mandat de

prélèvement SEPA

Certificat de signature électronique n°

Leocare- 26 rue du Général Bertrand 75007 PARIS - leoconseiller@leocare.fr

SAS au capital de 1 025 000€ - RCS PARIS 831053863 - Immatriculation ORIAS n° 17005975 en qualité de courtier en assurance – www.orias.fr
Les garanties sont souscrites auprès de Allianz IARD - Société anonyme au capital de 991 967 200 euros, entreprise régie par le Code des Assurances, dont le Siège Social est situé :
1 Cours Michelet – CS 30051 – 92076 Paris La Défense Cedex, Immatriculée au registre du commerce de Nanterre sous le numéro 542 110 291.
Entreprise soumise à l’autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 4, place de Budapest – CS 92459 – 75436 paris cedex 09.
– et auprès d’Europ Assistance – - Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - ACPR – Autorité de
contrôle prudentiel & de régulation – 4 place de Budapest CS 92459, 75436 Paris Cedex 09