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inscrit à l’Orias sous le n° 07 001 857 - RCS Nanterre n° 702 053 000 - 15, avenue Édouard Belin 92500 Rueil-Malmaison.

Code client :

MONSIEUR ALIN COSMIN BOBALCA

Simple et pratique! Il vous suffit de : SAINT FULGENT VENDEE
1. Remplir et signer le formulaire ci-dessous. 24 RUE PAUL CHAUVIN APP 402
2. Joindre un relevé bancaire où figurent le BIC et l'IBAN. 85250 ST FULGENT
3. Nous renvoyer le tout à l'adresse suivante:
ASSURPEOPLE
153 rue de Guise
CS 60688
02100 Saint Quentin

Les prélèvements sont présentés le 5 de chaque mois, le premier intervenant le mois suivant la date d'effet du
contrat.
Vous pouvez toutefois changer la date de prélèvement en choisissant entre ces deux dates :
Le 1er de chaque mois Le 7 de chaque mois
X
N.B : Nous vous rappelons que votre premier versement se fait en CB par téléphone ou internet, par chèque ou
par mandat cash par courrier.
Mandat de Prélèvement SEPA
NE PAS REMPLIR CADRE RESERVE A ASSURPEOPLE
Référence unique du mandat (RUM) : DV-A--218394773
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ASSURPEOPLE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre
banque à débiter votre compte conformément aux instructions de ASSURPEOPLE.

Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passé avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
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Créancier SEPA
NE PAS REMPLIR CADRE RESERVE A ASSURPEOPLE
ASSURPEOPLE

153 rue de GuiseCS 6068802100 Saint Quentin

ICS : F R 1 6Z Z Z 0 0 7 5 7 9
Titulaire du compte à débiter
COMPLETER ET/OU CORRIGER LES INFORMATIONS CI-DESSOUS
Nom : Bobalca Alin Cosmin
Prénom :
24 rue Paul Chauvin
Adresse :
Ville - pays : Saint fulgent
85250
Code postal :
IBAN : FR7614706001707397851245016
BIC : AGRIFRPP847
Paiement : récurrent mandat_SEPA (1)

Date :18-03-2023 24 Rue Paul Chauvin

Lieu : …………………….

Signature du titulaire du compte:

Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.