LILL_AMD-043

DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES TRÉSORERIE de Val d'Oise Amendes

5 AVENUE BERNARD HIRSCH
CENTRE DES FINANCES PUBLIQUES
CS 20104
TRÉSORERIE de Val d'Oise Amendes 95010 CERGY PONTOISE CEDEX
5 AVENUE BERNARD HIRSCH
CS 20104
95010 CERGY PONTOISE CEDEX
Téléphone : 01 34 32 01 77 M ZENGOMONA SERGE
Mel.: t095035 @dgfip.finances.gouv.fr
CHEZ MME BOUOUAI
2 RUE DONATELLO
POUR NOUS JOINDRE :
92400 COURBEVOIE
Horaires : 09H00:12H30-13H30:16H00
sauf mercr & jeudi AM
Affaire suivie par : Mme la comptable public
Télécopie : Cergy Pontoise Cedex, le 22 octobre 2021
Compte BDF : BDFEFRPPCCT
FR21 3000 1006 5195 5F00 0000 011
Réf : ZENG63159AA

Objet : Demande de délai de paiement

ATTENTION : LA DEMANDE DE DÉLAI

NE SUSPEND PAS LES POURSUITES EN
COURS .

Madame, Monsieur,

Vous sollicitez à titre exceptionnel un délai de paiement pour le règlement de vos amendes et condamnations
pécuniaires. Afin d'examiner votre demande, vous devez impérativement :

* Compléter le formulaire joint

* Joindre (uniquement des photocopies des documents) :
- un premier règlement de 10 % du montant restant dû soit 97€ minimum
- 3 derniers justificatifs de revenus (bulletin de salaire / attestation Pôle Emploi / retraite / RSA ...)
- vos justificatifs de charges (quittance EDF / GDF / loyer / assurances ...)
- un relevé d'identité bancaire (RIB)

En l'absence de retour du formulaire dûment complété et signé, des pièces obligatoires, et du premier
versement, votre demande sera rejetée.

Le comptable public
Carole WAISS
Inspectrice Divisionnaire

MODE DE RÈGLEMENT ACCEPTÉ : POUR EFFECTUER UN PAIEMENT

* carte bancaire Références à mentionner impérativement :

* virement bancaire sur le compte de la trésorerie à la Banque de France en utilisant les
références bancaires ci-contre
ZENG63159AA
* chèque libellé à l'ordre du TRÉSOR PUBLIC Si virement, références bancaires à utiliser :
* espèces dans la limite de 300€
Aucun prélèvement automatique n'est possible. Vous pouvez Compte BDF : BDFEFRPPCCT
mettre en place un virement bancaire mensuel. FR21 3000 1006 5195 5F00 0000 011
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Téléphone : 01 34 32 01 77
Mel.: t095035 @dgfip.finances.gouv.fr

POUR NOUS JOINDRE :

Horaires : 09H00:12H30-13H30:16H00
sauf mercr & jeudi AM
Affaire suivie par : Mme la comptable public
Télécopie :
FORMULAIRE A COMPLÉTER
Compte BDF : BDFEFRPPCCT
FR21 3000 1006 5195 5F00 0000 011 (et renvoyer aux coordonnées ci-contre)
Réf : ZENG63159AA

DEMANDE DE DÉLAI DE PAIEMENT

Je soussigné M ZENGOMONA SERGE
né le NE(E) LE 08.06.1963
téléphone : ………………………………………………….
sollicite par la présente à bénéficier d'un délai de paiement en règlement de mes amendes et condamnations
pécuniaires d'une somme totale de 975,00 €. Je m'engage à acquitter les mensualités suivantes :

Veuillez indiquez ci-dessous votre proposition de règlement :

Nombre d'échéances souhaitées : ....................................
Montant de chaque versement souhaité : ................................. Date de versement souhaitée : le…………du mois

En cas d'accord de la trésorerie, je m'engage à respecter rigoureusement ce délai. Je suis informé que tout retard
de paiement, quel qu'en soit le motif, entraînera l'annulation du délai de paiement, et que des poursuites pourront
être engagées à mon encontre. Je m'engage à acquitter toute nouvelle amende reçue après octroi du délai.

A (Ville).................................... Le (Date).................................... Signature ……………………………...

En l'absence de retour du formulaire dûment complété et signé, et des pièces obligatoires, votre demande
sera rejetée.

Toute omission d'information et/ou déclaration erronée entraînera le rejet systématique de votre
demande.

PIÈCES À FOURNIR : POUR EFFECTUER UN PAIEMENT

* un premier règlement Références à mentionner impérativement :

* 3 derniers justificatifs de revenus (bulletin de salaire / attestation Pôle
Emploi / retraite / RSA ...)
ZENG63159AA
* vos justificatifs de charges (quittance EDF / GDF / loyer / assurances ...) Si virement, références bancaires à utiliser :
* un relevé d'identité bancaire (RIB)
Compte BDF : BDFEFRPPCCT
Aucun prélèvement automatique n'est possible.Vous pouvez
mettre en place un virement bancaire mensuel. FR21 3000 1006 5195 5F00 0000 011